7. Расстройства волевых процессов.

Воля — психический процесс, заключающийся в способности к активной планомерной деятельности, направленной на удовлет­ворение потребностей человека. Деятельность рассматривается как произвольная целенаправленная тогда, когда она осуществляется в соответствии с представлениями о конечных результатах, когда она контролируется на каждом из этапов. Волевой процесс связан с мотивационной сферой, побуждениями, желаниями, которые ста­новятся осознаваемыми целями поведения. Потребности, опреде­ляющие мотивацию поведения, делят на физиологические (в пище, воде и др., в том числе половые) и чисто человеческие, связанные с социальной сущностью людей: в защищенности, хорошем отноше­нии, самоуважении, самореализации. Волевой акт включает несколько этапов: возникновение потребности (желания), осозна­ние этой потребности и принятие решения по ее удовлетворению. Затем следует борьба мотивов — выбор наиболее значимой в кон­кретной ситуации потребности, после чего делается вывод о спосо­бе реализации побуждения и, наконец, осуществляется запланированное действие. Любой из этих этапов может пострадать в резуль­тате психического расстройства, что приводит к нарушению поведения.

На уровне формирования мотива-потребности встречаются состояния с усилением инстинктивных проявлений — гипербулия и с их угнетением — гипобулия. При первой отмечается значительное увеличение количества побуждений со стремлением к жажде дея­тельности. Встречается также булеамия — усиление пищевого инстинкта с патологическим обжорством, гиперсексуальность — с резким усилением полового влечения и соответствующими поступ­ками. При гипобулии все побуждения угнетены. Нередкими бы­вают снижения пищевого инстинкта вплоть до полного отказа от еды — анорексия. Различают также пабулии, при которых мотивы поведения неадекватны внутренней потребности и связаны с влиянием других психопатологических проявлений (галлюцинаций, расстройств мышления, бредовых переживаний).

Большой класс волевых расстройств составляют извращения влечений и побуждений. В рамках этих расстройств можно выде­лить группу, относящуюся прямо или косвенно к нарушениям в сфере инстинкта самосохранения, потребности в безопасности и защищенности. К ним относятся: дромомания — патологическое влечение к бродяжничеству; пиромания — влечение к поджогам; клептомания — влечение к воровству, при котором побуждающим мотивом является сам процесс кражи, а не корысть; гомицидомания — стремление к убийствам; суицидомания — болезненное влечение к самоубийству и др. Нарушения полового инстинкта (перверсии, парафилии) имеют различные проявления. Можно выделять аутоэротизм с направленностью влечения на себя; садомазохизм, когда получение сексуального удовлетворения достига­ется с помощью причинения физических или психических страда­ний себе или партнеру. Ряд перверсий носит заместительный ха­рактер, когда сексуальное удовлетворение возникает в результате действий, заменяющих непосредственное половое общение. Нако­нец, имеется большая группа перверсий, при которых половое вле­чение направлено на несоответствующий объект: дети, старики, животные.

По феноменологическим проявлениям и характеру реализа­ции извращенных влечений выделяются — навязчивые влечения, когда побуждения к действию возникают вопреки воле больного, сопровождаются борьбой мотивов и чаще всего не реализуются больным. Они присутствуют главным образом в его фантазиях. Компульсивные — неодолимые влечения, когда борьба мотивов быстро угашается, и вся деятельность больного направлена на удо­влетворение влечения. Импульсивные влечения, при которых по­буждение к действию наступает внезапно, без борьбы мотивов, действия подчиняются побуждению. Поступки больного не кон­тролируются сознанием.

Для многих расстройств влечений свойственна определенная динамика с переходом от навязчивых проявлений к компульсивным. При этом нарастает частота поступков, обусловленных на­рушением влечений, и их тяжесть. Поведение пациента постепенно полностью подчиняется измененным влечениям. Каждый новый эпизод приводит к временному улучшению психического состоя­ния, но затем следует период появления психического дискомфор­та, который разрешается повторным совершением действий, связанных с извращенным влечением. Общая динамика нарастания проявлений расстройств влечений подобна течению алкоголизма или наркомании, которые современными исследователями рас­сматриваются как наиболее полная клиническая модель рас­стройств влечений.

Перечисленные выше извращения влечений встречаются при самых разных психических расстройствах. В ряде состояний они включаются в общую картину психических нарушений, иногда могут быть самостоятельным видом психической патологии. Рас­стройства влечений имеют большое судебно-психиатрическое зна­чение, так как под их влиянием изменяется поведение человека, оно становится подчиненным патологическим побуждениям, что может приводить к преступлениям, причем зачастую тяжким и крайне опасным. Особенно это касается пациентов с сексуальными перверсиями.

Симптомы расстройств регуляции произвольной деятельности наблюдаются в рамках выраженных психических нарушений. К ним относятся двигательная заторможенность с уменьшением и замедлением движений, вплоть до полной обездвиженности (ступор). Больные почти не передвигаются, походка становится неуклюжей, ходят, широко расставляя ноги, отсутствуют содруже­ственные движения рук при ходьбе. При полной обездвиженности больные безучастно лежат в постели, часто принимают вынужден­ную эмбриональную позу (ноги согнуты в коленях и прижаты к животу, спина согнута, голова наклонена к груди, руки прижаты к груди и согнуты в локтях). Иногда утрачивается способность гово­рить при сохранности функций центрального мозгового аппарата речи — мутизм (лат. mutis — немой). Больные не отвечают и не реагируют на вопросы, губы плотно сжаты, веки зажмурены, вы­ражение лица отрешенное.

Противоположные состояния — с повышенной двигательной активностью, целенаправленной или хаотичной, с речевым бес­связным возбуждением, своеобразной некоординированной мими­кой, гримасничанием (гиперкинезия).

Наиболее частым симптомом извращений регуляции произ­вольных действий является негативизм, который заключается в отказе или сопротивлении всякому побуждению извне. Больной в ответ на вопрос врача молча отворачивается, при протягивании ему руки для приветствия отдергивает свою руку, совершает дей­ствия, противоположные предложенным: закрывает глаза на просьбу внимательно посмотреть на палец врача при пробе на конвергенцию глазных яблок; садится на койке в ответ на предло­жение встать и т.д. Одним из своеобразных признаков, которые нередко сопровождают обездвиженность, мутизм, сочетающийся с ними негативизм, является восковая гибкость, когда больной мо­жет в течение длительного времени сохранять одну и ту же позу, иногда крайне неудобную. Больной может сидеть на стуле с высоко поднятыми ногами, широко расставив руки, не двигаясь несколько минут, пока кто-нибудь не приведет его конечности в более удоб­ное положение.

Другим нарушением, которое отмечается у многих больных шизофренией, является так называемая манерность — стойкая вы­чурность движений и мимики, иногда необычность общего внеш­него рисунка поведения. Больной может часто и подчеркнуто жму­рить веки, поднимать брови, как при крайнем удивлении, во время нейтрального разговора, причмокивать губами; делает непонятные жесты, иногда ходит своеобразной походкой. Изредка манерность проявляется в особом стиле одежды, прически, украшений. По­следнее имеет диагностическое значение только в тех случаях, ког­да они не соответствуют принятой в микросоциальной группе па­циента моде, привычкам. «Панки», «хиппи», «металлисты» шоки­руют своим видом окружающих, однако это лишь культуральная особенность их среды, стремление эпатировать общество, но не признак психического заболевания. Хотя, возможно, что в такие группы попадают и психически неуравновешенные люди.