5. Расстройства мышления.

Мышление — это психический процесс, заключающийся в об­общенном отражении существенных сторон предметов и явлений объективного мира и их внутренних взаимосвязей. Мышление основано на чувственном восприятии. Преобразуя восприятия от внешнего мира, оно приводит к системе знаний о свойствах и вза­имоотношениях предметов.

Другое определение мышления подчеркивает его субъектив­но-личностный, внутренний характер, его направленность на дея­тельность. Мышление — целенаправленная система идей, симво­лов и ассоциаций, возникающая в процессе выполнения задачи и приводящая к выработке правильного решения. Мышление нормально, если его результатом является логическая система выво­дов. Из этих определений следует, что мышление — чрезвычайно сложный процесс, изучение и анализ отдельных его сторон до сих пор остаются недостаточно полными. Возможно, что мышление — главное отличие человека от других живых существ, даже наиболее высокоорганизованных животных. Мышление неразрывно связано с речью. Мы думаем и выражаем свои мысли словами, поэтому о свойствах мышления и о нарушениях мыслительных функций су­дят прежде всего по высказываниям человека, по их содержанию, способу выражения идей, темпу речи и т.д. Мышление — основная составляющая часть интеллекта (ума), т.е. основа познавательной деятельности человека.

Мышление включает ряд форм: понятие — отражение свойств предметов и явлений объективного мира; со­знание — отражение свойств связей и отношений предметов и явлений; умозаключение — построение вывода и нового заключения на основе оценки суждений.

Различают несколько типов мышления, каждый из которых может быть искажен психической болезнью.

1) Наглядно-действенное мышление — наиболее примитивный первичный вид мышления, когда конкретные, существующие в данный момент в поле созна­ния предметы, определяют действия с ними. Такой вид доречевого мышления характерен для маленьких детей.

2) Наглядно-образное мышление заключается в способности к принятию решений в ре­зультате непосредственного наблюдения за объектами своей дея­тельности. Об образном мышлении говорят, когда отношения между образами и явлениями строятся не на основе отвлеченных понятий и суждений, а под влиянием эмоционального отношения или сложившейся обстановки. Одним из его вариантов является художественное мышление.

3) Абстрактное, отвлеченное мышление характеризуется тем, что человек придерживается строгих логиче­ских формул и истин. При этом чувственно-образная сторона дей­ствительности отступает на второй план, однако сохраняется спо­собность понимать многомерное значение понятий.

4) Особенность аутистического мышления в том, что индивид поглощен своими собственными субъективными переживаниями и идеями, не свя­занными с реальной жизнью. Оно однобоко, подчинено эмоциям, нелогично при построении выводов.

5) Магическое мышление отли­чается тем, что причинно-следственные взаимоотношения окру­жающего мира не учитываются, они как бы остаются за скобками, а все происходящие явления считаются результатом действия сверхъестественных сил. Особое место здесь занимает значение слов, приобретающих необычный, символический смысл. Такое мышление называют еще архаическим. Оно свойственно ранним уровням развития культуры, наблюдается у детей. Так, ребенок «наказывает» стул, о который ударился. Подобные действия ребен­ка отражают этап магического мышления в становлении обычного логического мышления.

Приведенные формы мышления, очевидно, не исчерпывают всех возможных вариантов нормального мысли­тельного процесса у людей.

В течение жизни человека постепенно формируется логическое мышление, сменяя иные варианты мышления как этапы развития. Кроме того, под влиянием различных причин тип мышления мо­жет меняться. Возможно и сосуществование различных вариантов мышления у здорового человека. Например, суеверия являются отражением магического мышления, но они спокойно уживаются у одного и того же субъекта с вполне логическим и реалистическим отражением действительности в остальных областях.

Очевидно, что психическое расстройство более всего влияет на особенности мышления и зачастую служит главным признаком проявлений болезни психики. Древние говорили: «Если Бог хочет наказать, он отнимает разум».

Нарушения темпа мышления. Различают ускорение и замедле­ние мышления.

Ускорение мышления заключается в том, что мысли быстро сменяют друг друга, ассоциации возникают чрезвычайно легко, часто по созвучию, сходству, смежности. Мысли и суждения ста­новятся все более поверхностными, обусловленными случайными впечатлениями. Снижается продуктивность мышления и способ­ность к прогнозу своих действий. Появляется крайняя отвлекаемость, образные представления преобладают над отвлеченными идеями. Наибольшей степенью ускорения мышления является скачка идей с вихрем мыслей и представлений. Речь больного ста­новится быстрой, теряется связь между отдельными фразами, по­этому зачастую трудно уловить смысл сказанного. Такие наруше­ния встречаются при маниакальных состояниях.

Замедление темпа мышления. По своим проявлениям этот тип нарушений противоположен предыдущему. Целенаправленность мышления сохраняется, но из-за затруднений в появлении ассоциа­ций, воспоминаний, представлений отмечается однообразие и скудность мыслей и высказываний. Речь больного отличается дли­тельными потугами, задержками даже в ответ на обычные вопро­сы. Больные с трудом подбирают необходимые слова, сами не стремятся к беседе, не задают вопросов. Такие расстройства на­блюдаются при депрессивных состояниях.

Обстоятельность мышления состоит в том, что появление но­вых ассоциаций замедляется, затрудняется переход к ним от преж­них мыслей. Мышление становится вязким, тугоподвижным, утра­чивается способность выделить главное и второстепенное. Поэто­му в речи отмечается множество несущественных деталей, упоми­наются совершенно ненужные мелочи. Больной не способен выделить основную мысль, описать кратко и четко свои жалобы или переживания. Он «тонет в деталях», «топчется» на одном месте, часто возвращается к началу разговора, заявляя, что забыл сооб­щить о чем-то важном, и повторяет уже сказанное. Такого рода расстройства мышления свойственны больным эпилепсией.

Характерными расстройствами течения мыслей при шизофре­нии являются так называемые закупорки мышления (шперрунги), обрывы и наплывы (ментизм) мыслей.

Шперрунги (закупорка мыслей), состоят во внезапном пре­кращении мыслей у больного. При этом пациент умолкает, теряет нить разговора, иногда продолжает рассказ с момента остановки. Жалобы больных на такое состояние звучат сходно: появляется «пустота в голове», «перерыв мыслей», «закупорка». Обрывы мыс­лей ощущаются больным как исчезновение нужной мысли, «забывание» ее. Наплывы мыслей (ментизм) заключаются в непро­извольном появлении потока мыслей, воспоминаний, представле­ний, обычно совершенно не связанных с мыслями больного, иногда странных по содержанию. Может быть ощущение множества мыслей, параллельности мыслей, «мысли разбегаются», «ускользают из головы». Больные при этом жалуются на путаницу мыслей, их неотвязность, насильственность, чуждость. Отмечают, что эти «лишние» мысли им мешают, не дают думать.

Все эти нарушения чрезвычайно тягостны для больных. Пси­хиатры традиционно относят нарушения течения мыслей к основ­ным симптомам шизофрении, так называемым симптомам I ранга по Курту Шнейдеру (1887-1967), хотя они не являются строго специфичными и могут иметь место, особенно ментизм, при других психических расстройствах.

Разорванность мышления — такое нарушение хода мыслей, когда утрачивается логическая связь между элементами суждений и высказываний, речь больного становится бессмысленной. В наибо­лее тяжелых случаях теряется даже грамматический строй речи больного и она превращается в отдельные слова, выкрики или бормотание (словесная окрошка). Нередко в речи таких больных появляются «неологизмы» — новые слова, составленные из от­дельных слогов обычных слов. Неологизмы иногда имеют символический, особый смысл для пациента. Например, длительно бо­леющий шизофренией больной называет себя шизохроник. Мно­гочисленные примеры неологизмов можно найти в поэзии В. Хлебникова. Его знаменитое стихотворение «Заклятие смехом» все состоит из неологизмов. Кузнечик в другом его стихотворении «крылышкует» «золотописьмом», там летают стаи «времерей» и т.д. Пример разорванности мышления приводит В.А. Жмуров: «Без отопления голоса будут замкнуты, получится звезда, которая будет закрыта танковым шлемом, как у вас в атаке. Это и требова­лось доказать. Чувашову на мусорной яме бритвенным прибором «Эстония» на столе. Она была на каталке и шла гулять как бы за анютиными глазками. Причина и явление электрических съездов, зарисованных на вашем предмете страны, является выходом на работу воздуха руки с клапанов без понимания цилиндра». Такие нарушения наблюдаются в далеко зашедших стадиях шизофрении.

Выделяются также нарушения целенаправленности мысли­тельной деятельности, среди которых чаще всего встречается резо­нерство (бесплодное мудрствование). Этот вид нарушений мышле­ния проявляется в склонности к пустому рассуждательству на банальные, нравоучительные темы, нередко с большой примесью демагогических высказываний. Речь больного полна словесных штампов, повторений, многочисленных отступлений и уточнений, иногда сопровождается ссылками на авторитеты, причем привле­каются широко известные изречения. Высказывания высокопар­ные, многозначительные. Такие рассуждения в народе называют «переливанием из пустого в порожнее», они непродуктивны и, по существу, бессодержательны. Однако пациенты с весьма важным видом морализуют, стремятся навязать свою точку зрения, не заме­чая ходульности своих заявлений. Иногда высказывания предъявляются в виде бесконечного монолога. Речь остается грамматиче­ски правильной, но изобилует вводными словами, деепричастными оборотами, фразы чрезвычайно длинные. Резонерство встречается не только у психически больных. Нередко резонерскими рассужде­ниями пытаются замаскировать беспомощность своих идей люди, которые стремятся привлечь к себе внимание, хотят предстать перед окружающими в качестве оригинальных, нестандартно мыс­лящих, талантливых. Так, в изданной в 1992 г. в г.Красноярске книге Д.П.Мяксина «Любовь и сердце беспредельности. Космиче­ские знаки Добра и Зла» можно найти примеры псевдонаучного резонерства буквально на каждой странице. Например: «Мощными посылками, возбуждающими Головную Ауру для понимания и одновременно сотворения флюидно-органических комплексов нервно-психической энергии (которые в свою очередь обогащают по принципу обратной связи астральные формообразования Гармонизации векторной множественности познания психических центров) являются сфера искусства, особенно музыки — как наи­более свободная от предметно-фиксированных категорий дискрет­ного мышления (к сожалению, доминирующего пока в психосфере Земли) в сознании людей». Резонерство нередко ста­новится особенно отчетливым при знакомстве с письменной продукцией здоровых и психически больных. В таких текстах частыми бывают подчеркивания, выделение «ключевых» слов, употребление заглавных букв, восклицательных знаков и другие своеобразные особенности самого оформления рукописи. Иногда такие признаки записей приобретают диагностическое и экспертное значение.

Среди лиц с психическими расстройствами претенциозное ре­зонерство наблюдается у психопатических личностей, при алкого­лизме, но наиболее характерно для нарушений мышления у боль­ных шизофренией. У последних оно нередко сочетается с формальностью мышления, когда высказывания пациента, по существу совершенно правильные, не соответствуют реальной обстановке. Например, на вопрос врача, откуда приехал больной, он отвечает: «Из тюрьмы», хотя по смыслу разговора ясно, что спрашивают его о месте жительства или на вопрос о том, есть ли у него дети, отве­чает, что сейчас нет, так как он в больнице, а дети остались дома.

Паралогическое мышление («кривая логика») отличается тенденциозностью направления мыслительной деятельности. Выводы строятся на случайных явлениях, которые соответствуют установке личности. Все, что противоречит этой установке, игнорируется или совсем не принимается во внимание. Такого рода умозаключения возможны при различных психических расстройствах, но могут встречаться у здоровых под влиянием аффекта, в сложных жизнен­ных ситуациях.

Нарушения содержания мышления.

Для этих расстройств мышления характерно измененное, не соответствующее действительности отражение явлений и законо­мерностей окружающего мира в результате психической болезни.

Эти расстройства делятся на три класса: навязчивые (обсессивные), сверхценные и бредовые идеи.

Навязчивые идеи — это насильственно, непроизвольно возни­кающие мысли, которые появляются у больного независимо от его желания. Пациенты относятся к ним критически, воспринимают их как чуждые, ненужные, но они постоянно повторяются, неотвязны и мешают обычной деятельности. В легкой степени это явление известно всем, когда целый день у человека беспрерывно повторя­ется какой-то мотив или строчка из стихотворения. Такие явления обычно раздражают, но вскоре проходят. Они появляются в со­стоянии утомления, иногда после болезни. При психических рас­стройствах навязчивые идеи отличаются стойкостью, длитель­ностью существования и влияют на психическую работоспособность больного. Встречаются навязчивые сочетания, при которых больной испытывает мучительные опасения в правильности своих обыденных действий: выключил ли газ; запер ли дверь, уходя из дома; положил ли письмо в отправленный конверт и т.д. Эти сом­нения заставляют его по несколько раз проверять свои поступки, вызывают постоянную тревогу. Бывает навязчивый счет, когда больной непроизвольно стремится подсчитывать совершенно не­нужные вещи: этажи или окна домов, мимо которых идет; сумми­рует номера встречных автомашин и т.д. При навязчивых воспо­минаниях всплывают в памяти чаще неприятные эпизоды соб­ственной жизни. Иногда появляются контрастные мысли, когда возникают желания сделать нечто, не соответствующее обстановке: засмеяться на похоронах, выругаться вслух в окружении солидных людей и т.п. Особенно тягостны для больных навязчивые страхи (фобии). Число их вариантов неограниченно. Почти каждое дей­ствие, ситуация могут сопровождаться навязчивым страхом. Мож­но упомянуть агорофобию — страх открытых пространств; клаустрофобию — противоположное состояние; нозофобию — страх болезни. Выделяют даже фобофобию — страх страха. Навязчивые идеи наблюдаются при различных психических расстройствах — неврозах, шизофрении и других.

Сверхценные идеи представляют собой тесно связанные с осо­бенностями личности убеждения, которые возникают под влияни­ем реальной ситуации. Эти мысли логически разработаны и при­обретают чрезмерно важное значение в силу большой эмоциональ­ной заряженное. Поэтому они занимают неподобающее место в сознании человека, влияют на его поступки и поведение. По содер­жанию это могут быть идеи ревности, супружеской неверности, которые возникают после какого-либо незначительного события, вызывающего подозрение в измене; сутяжные (кверулянтские) идеи, которые развиваются после реального или мнимого ущемле­ния прав пациента; ипохондрические идеи, обусловленные нетяже­лой болезнью, которую больной без оснований считает крайне опасной, неизлечимой. Сверхценные идеи встречаются в сложных жизненных ситуациях при расстройствах личности, при различных вариантах органического поражения головного мозга, шизофрении и некоторых других психических аномалиях и болезнях.

Бредовые идеи (бред) — ложные мысли, суждения и умозаключения, основанные на неправильных выводах о внешних явлениях. Главным свойством бреда является непоколе­бимость убеждений, невозможность переубедить больного в оши­бочности его мыслей, невозможность коррекции, несмотря на яв­ное противоречие с действительностью. Сознание больного пол­ностью поглощено бредом. Американские авторы Г.И. Каштан и Б.Дж. Седок (1994) добавляют к этим признакам еще несоответствие культурному и интеллектуальному уровню пациента. Бред — это всегда признак психического расстройства.

Этапы формирования бреда: развитию бреда нередко предшествует период бредового на­строения: постепенно нарастающей тревожности, подозритель­ности, настороженности, неопределенного беспокойства, ощуще­ние надвигающейся опасности, беды, угрозы. Потом наступает момент, когда больной внезапно понимает скрытый смысл проис­ходящих явлений — кристаллизация бреда.

Различают систематизированный бред, при котором построе­ние ложных суждений имеет определенную субъективную логику, когда для подкрепления высказываний привлекаются различные факты, но они используются очень односторонне. Все реальные, противоречащие бредовой идее обстоятельства игнорируются. Такой бред отличается особой стойкостью, подчиняет себе всю жизнь больного, становится его мировоззрением.

Несистематизированный бред отличается отсутствием системы логических доказательств болезненных высказываний. Его разви­тие обычно более острое, содержание бреда изменчиво, иногда противоречиво. Многие утверждения больных никак ими не объясняются. Для него характерно также преобладание чувствен­но-образных переживаний, вовлечение многих лиц и событий в фабулу бредовых идей. Формирование несистематизированного бреда обычно сочетается с рядом других психопатологических фе­номенов: галлюцинациями, расстройствами эмоций, изменением сознания и др.

В зависимости от содержания бредовых идей они делятся на множество вариантов, которые условно можно свести к трем основным группам:

• бред преследования,

• бред величия (экспансивный бред) и

• бред самоуничижения (депрессивный бред).

Бред преследования состоит в убеждении больного в имеющейся угрозе его общественному, материальному положению, физическому здоровью, жизни. Эта угроза или вред исходят от окружающих людей или организаций, неизвестных лиц и проч. Больной повсюду видит опасность, замечает, что за ним следят незнакомые люди, они странно переглядываются, перешептывают­ся, на улице встречаются одни и те же машины, которые подозри­тельно сигналят, неожиданно останавливаются около него. Из окон противоположного дома смотрят в бинокль за его поведени­ем в квартире. Эти явления сопровождаются чувством страха. Вна­чале больной пытается скрыться, спрятаться, нередко переезжает из города в город, спасаясь от преследования. Однако чувство опасности сохраняется, усиливается. У больного появляется убежден­ность, что он знает своих врагов, он «вычисляет» их. Ими могут оказаться его родные, сослуживцы или достаточно дальние незна­комые люди: сотрудники службы безопасности, ЦРУ, шпионы не­известных разведок. Нередко, убедившись в наличии конкретных виновников, больной начинает бороться с ними. Из преследуемого он превращается в преследователя. Такие состояния крайне опас­ны. Под влиянием идей борьбы, мести, защиты зачастую происходят нападения, даже убийства мнимых врагов. Иногда такие дей­ствия совершаются совершенно неожиданно для окружающих. Иногда месть мнимым врагам длительно, тщательно готовит­ся и, к несчастью, остается незамеченной окружающими.

Бредовые идеи преследования зачастую сопровождаются галлюцинациями, псевдогаллюцинациями, идеями воздействия и постороннего влияния.

В обширной группе бреда преследования выделяются различ­ные по содержанию варианты в зависимости от преобладания бо­лезненных идей. Бред отношения, когда незначительные внешние события воспринимаются больным как имеющие к нему отноше­ние, угрожающие. Несколько раз мелькнувший свет фар за окном намекает, что враги окружают его, собираются ворваться в дом. Врач во время беседы машинально переложил с места на место коробок спичек — это означает, что больного переведут в «изолятор», «на вечную койку» и т.д. Бред отравления — больной чувствует, что его хотят отравить, поэтому опасается принимать пищу. Бред воздействия заключается в появлении чувства постороннего влияния, гипноза, «телепатии», лучей от тайных аппара­тов, которые вмешиваются в мысли больного, заставляют делать нежелательные поступки, разрушают его организм. Могут выде­ляться и другие варианты бреда преследования, однако обычно все они сочетаются между собой.

Бред величия (экспансивный бред) отличается переоценкой своей личности, ее роли. Больные говорят о своем высоком проис­хождении: их предки были царского рода, знаменитыми деятелями культуры, политиками. Сами они очень богаты, влиятельны, имеют множество друзей и знакомых в самых высоких кругах об­щества. Они — известные изобретатели, борцы за великие цели; в них влюблены кинозвезды и т.д. Этот вид бреда обычно сопровож­дается повышенным настроением. Особенно нелепым и фанта­стичным он бывает в далеко зашедших стадиях хронических пси­хических заболеваний, в частности, при шизофрении — парафренный бред, а также при прогрессивном параличе, когда бред величия сопровождается выраженным слабоумием.

Бред самоуничижения (депрессивный бред) характеризуется убеждением больного в наличии у него особых недостатков, не­счастий, которые являются следствием его собственной бездарно­сти, глупости, безнравственности и т.д.. Этот тип бреда обычно сопровождается пониженным настроением. Как варианты депрес­сивного бреда описываются бред греховности, когда больной счи­тает себя великим грешником, он виноват перед Богом и людьми во всех возможных прегрешениях, недостоин жизни и т.д.; ипо­хондрический бред с уверенностью в неизлечимом заболевании и его крайняя выраженная форма — нигилистический бред, когда больной считает, что у него сгнили все внутренности, он — по­лутруп, от него исходит зловоние и т.д.

Наиболее частым и имеющим судебно-психиатрическое зна­чение является бред самообвинения. Он чрезвычайно характерен для больных с депрессивными расстройствами и заключается в том, что больной считает себя виновным в различных неблаговид­ных действиях. Об этом знают все окружающие, они презирают его, обвиняют его в злонамеренных поступках. Больной анализи­рует свое поведение и убеждается в своей отрицательной роли в тех или иных реальных или мнимых неприятностях или несчастьях, расценивает свою виновность как непростительную, себя — как никчемного, никому не нужного, даже опасного для других, особенно для членов собственной семьи. В таких состояниях нередко совершаются самоубийства и «расширенные самоубийства». При расширенном самоубийстве больной, решивший покончить с со­бой, убивает своих родных, стремясь таким путем «защитить их от несчастий» или «спасти от позора».