10. Синдромы интеллектуального снижения — синдромы сла­боумия.

Интеллект — совокупность психических процессов, осу­ществляющих способность понимать, воспроизводить, использо­вать и перерабатывать ранее приобретенные знания в новой ситуа­ции. Это сумма психических функций, составляющих когни­тивную — познавательную — деятельность. В понятие интеллекта входят память, внимание, особенности мышления, речи и т.д., а также совокупность знаний и навыков, приобретенный жизненный опыт. Первая сторона включает процессы, которые относятся к предпосылкам интеллекта, вторая может быть названа запасом знаний, «интеллектуальным багажом». Как в норме, так и в пато­логии для оценки состояния интеллекта необходимо учитывать обе стороны.

В психиатрии и судебной психиатрии особое значение имеют состояния снижения интеллекта, состояния слабоумия — стойкого, малообратимого оскудения психической деятельности с резким ослаблением познавательной деятельности, обеднением эмоций и изменением поведения.

Различают врожденное слабоумие и приобретенное в течение жизни под влиянием тех или иных болезненных процессов слабо­умие — деменцию.

Врожденное слабоумие (малоумие) выражается в недоразвитии психических процессов, неспособности к усвоению знаний, аб­страктному мышлению, недостаточной памяти, скудном запасе знаний и представлений, бедности и неадекватности эмоций, иногда сводящихся к удовлетворению лишь физиологических потреб­ностей. Степень интеллектуального недоразвития при врожденном слабоумии может различаться от незначительных нарушений ког­нитивной деятельности и эмоциональных расстройств до крайне тяжелых и глубоких с полным отсутствием речи, навыков поведе­ния. В западной психиатрической литературе и Международных классификациях психических расстройств принято учитывать сте­пень психического недоразвития по показателям индекса компе­тентности (IQ), который рассчитывается с помощью ряда психоло­гических тестов по формуле. Нижней границей нормы считается IQ 70, для легкой степени врожденного слабоумия характерен IQ 50-70, для умеренной — IQ 35-50, IQ ниже 30 характеризует тя­желые его степени. По данным статистики, легкие степени встре­чаются в 75-80 %, умеренные — в 10 % случаев врожденного сла­боумия. Отечественные психиатры относятся к такой классифика­ции врожденного недоразвития интеллекта как к излишне механи­стичной, полагают, что понятие умственной отсталости более ши­рокое, оно не ограничивается уровнем развития интеллекта, охва­тывает все стороны психической деятельности.

Деменция — приобретенное слабоумие, возникающее в конеч­ных стадиях различных психических заболеваний. Происходит постепенное ухудшение памяти, расстраивается возможность со­средоточить внимание на каком-либо вопросе или действии, утра­чивается способность к элементарным умозаключениям, нарастает неспособность пользоваться усвоенными прежде знаниями и навы­ками. Поведение больных становится нелепым, бестолковым. На­строение меняется от благодушно-эйфоричного до гневли­во-злобного. Могут наблюдаться конфабуляторные явления. Грубо нарушается способность к адекватной самооценке, исчезает крити­ческое отношение к себе и к своим действиям. При дальнейшем прогрессировании заболевания, приведшего к слабоумию, разви­вается психический маразм с распадом всех функций психики и наступает смерть больного.

В зависимости от заболевания, приведшего к слабоумию, в его течении и проявлениях имеются различия в отдельных проявлениях и скорости нарастания психического распада.

В рамках деменции, главным образом связанной с атероскле­розом сосудов головного мозга, выделяется так называемое лакунарное слабоумие, при котором больше всего страдает память, особенно на текущие события. Старый запас знаний и навыки поведения сохраняются лучше. Поэтому зачастую люди, редко встре­чающие больного, не замечают у него грубых изменений психики, считают его здоровым. Такие расхождения в оценках поведения больных нередко приводят к неправильной квалификации их состояния.

К интегративной функции интеллекта, которую необходимо учитывать при оценке уровня снижения познавательных функций у пациента, относится критичность (в англоязычной литературе «инсайт» — Insight). Критичность — это способность понять ре­альную причину и правильно оценить ситуацию (Каплан, Седок, 1994). Авторы выделяют интеллектуальный компонент критич­ности как понимание причин и обстоятельств заболевания и выте­кающую из этого понимания способность справиться с ситуацией; волевой компонент, при котором понимание ситуации обеспечи­вает мотивацию поведения, направленную на преодоление ситуа­ции, вызванной болезнью. При полной сохранности критичности правильная оценка ситуации и своего состояния позволяет выби­рать правильное решение. Соответственно утрата или снижение критических способностей, которые сопровождаются также нару­шением самооценки, приводят к неспособности правильно оценить ситуацию, свое место в ней, собственное заболевание, его причины и проявления и, самое главное, лишают пациента возможности действовать адекватно ситуации.

Б.В. Зейгарник (1986) охарактеризовала нарушение критич­ности как нарушение подконтрольности поведения. Оно может проявляться в виде нецеленаправленности действий, расторможенности поведения, нецеленаправленности суждений, отсутствии возможности сравнивать свои действия с ожидаемыми результата­ми, нарушении прогноза своих поступков, утрате способности за­мечать и исправлять свои ошибки. При большинстве тяжких пси­хических расстройств эта функция резко нарушается. Собственно из-за утраты способности осознавать собственные патологические переживания, ощущения как болезненные, поведение больного меняется, оно становится подчиненным имеющимся расстрой­ствам, а реальная обстановка трактуется в соответствии с патологическими нарушениями. В некоторых случаях может сохраниться частичная критика (критичность), когда отдельные свои действия или переживания пациент считает связанными с болезненным со­стоянием, а другие оценивает как события или ощущения, проис­ходящие реально и не являющиеся проявлениями болезни.

Оценка критического отношения к себе, своим переживаниям и поведению пациента имеет особое значение в судебной психиат­рии, причем здесь необходимо также учитывать отношение подэкспертного к правонарушению, понимание фактического характера и общественной опасности, противоправносги, наказуе­мости действий, осознание их последствий для него самого и по­страдавших в результате деликта людей.