9. Расстройства сознания.

Рабочее клиническое определение сознания как психического процесса, позволяющего ориентироваться в окружающем мире и собственной личности, приводят Г.К. Каплан и Б.Дж. Седок (1994). Более подробное описание этой интегративной функции мозга дается А.О. Бухановским с соавт. (1992), которые указывают, что сознание осуществляет в бодрствующем состоянии отражение объ­ективного мира, способствует адаптации субъекта в окружающей его природной и социальной среде и позволяет изменять ее в соот­ветствии со своими потребностями.

В результате патологических изменений мозга способность к ориентировке в окружающем (аллопсихическая ориентировка) и собственной личности (аутопсихическая ориентировка) могут быть нарушены. Классик немецкой психиатрии и известный философ-экзистенциалист Карл Ясперс (1883-1969) еще в 1911 году обоб­щил основные признаки, присущие всем вариантам расстройств сознания:

1) отрешенность от реальной обстановки с неотчетливым восприятием окружающего, затруднением или полной невозмож­ностью восприятия;

2) полная или частичная утрата ориентировки в окружающем, в месте, времени (дезориентировка);

3) мышление бессвязно, речь непоследовательна;

4) запоминание происходящих событий и собственных болезненных переживаний затруднено, воспоминания о периоде помрачения сознания отрывочны или полностью отсутствуют.

Различают выключения и помрачения сознания. Первые ха­рактеризуются полной утратой отражательной деятельности мозга и психических функций. Выключения сознания бывают, например, при черепно-мозговой травме (ушиб мозга), при эпилептических припадках. Различают три степени глубины расстройства созна­ния: оглушение, при котором значительно затруднены восприятие и переработка впечатлений, ориентировка неполная или отсутству­ет. Вопросы понимаются больным с трудом, ответы на них непол­ные, неточные. Возможность запоминания и воспоминания ослаб­лена, иногда отсутствует. Мимика больного бедная, невыразитель­ная. Больной обычно безучастен, сонлив. Сопор — более глубокая степень, когда психические функции исчезают полностью, сохраняется тактильная, болевая чувствительность. Самая глубокая степень — кома, при ней сохраняются только жизненные функции организма, которые регулируются на уровне безусловных рефлек­сов (сердечная, дыхательная деятельность). При углублении комы наступают патологические изменения в их работе и смерть больного. Все описанные состояния чрезвычайно опасны. Для их лечения необходимы срочные медицинские мероприятия.

Эпилептические припадки — это кратковременные состояния выключения сознания с судорожными или другими непроизволь­ными движениями. Различают большой судорожный эпилептиче­ский припадок, при котором внезапно утрачивается сознание, на­чинаются судороги. Сначала тонические судороги — непроизволь­ное сокращение преимущественно мышц-разгибателей, в результа­те чего больной падает; затем — клонические, повторные сгиба­ния-разгибания конечностей и других мышц, в том числе лицевых мышц и языка, что приводит к появлению пены изо рта и прикусу языка. Вслед за судорожным периодом наступает кома: больной не воспринимает внешние раздражители, у него отсутствует болевая чувствительность, зрачки на свет не реагируют. Кома сменяется глубоким сном. При начале тонических судорог может раздаться крик за счет выхода воздуха из легких в результате сокращения мышц грудной клетки. На некоторое время прерывается дыхание, больной резко бледнеет, лицо принимает синюшный оттенок. Пос­ле начала клонических судорог дыхание обычно восстанавливается, лицо больного розовеет. Вследствие сокращения мышц мочево­го пузыря больной упускает мочу. О припадке больной обычно не помнит, узнает о нем по косвенным признакам: головная боль, разбитость, прикушенный язык, мокрые штаны, иногда ушибы и ссадины. Продолжительность припадка до 3-5 мин.

Припадку часто предшествует аура (дуновение) в виде внезап­но, за несколько секунд до припадка, появляющихся ярко окра­шенных зрительных, обонятельных и других галлюцинаций, ино­гда иных ощущений: необычного и необъяснимого восторга, стра­ха, утраты чувства реальности. Содержание ауры сохраняется в памяти пациента. У одного и того же больного аура обычно одно­типна или стереотипна.

Малый эпилептический припадок (petit mal) также начинается с внезапного выключения сознания, но судорожные явления огра­ничиваются клоническими подергиваниями отдельных мышечных групп. Малый припадок длится до 1 мин.

Абсанс — кратковременная утрата сознания, практически не сопровождающаяся заметными судорожными явлениями. Больной на мгновение замолкает в беседе, лицо становится бессмысленным. Появляется бледность или покраснение. Взгляд устремлен в пространство. Больной как бы отсутствует. Иногда могут быть от­дельные непроизвольные движения: неожиданный кивок головой, непонятный жест. После этого больной приходит в сознание, не замечая происшедшего с ним. Длительность абсанса несколько секунд.

Особое значение имеют состояния помрачения сознания. К ним относятся делирий, онейроидное со­стояние, сумеречное расстройство сознания.

Делирий - помрачение сознания с наличием истинных зри­тельных галлюцинаций. Во время делирия всегда нарушена ориен­тировка в окружающем при сохранности ориентировки в соб­ственной личности. На начальном этапе делирия на фоне рас­стройств сна (частых пробуждений, бессонницы) появляются кош­марные видения, которые больной не в состоянии отличить от сно­видений. Одновременно возникает повышенная возбудимость: больной взбудоражен, говорлив, суетлив, чем-то обеспокоен. В дальнейшем это состояние углубляется, нарушается ориентировка в окружающем. У больного начинаются зрительные галлюцинации, причем галлюцинаторные образы могут находиться среди реаль­ных предметов. Галлюцинации приобретают сценоподобный характер, больной становится и зрителем и действующим лицом развертывающихся картин. Нарастает возбуждение, эмоциональные реакции нестойкие, поведение становится связанным с содержани­ем бредовых и галлюцинаторных переживаний. На высоте развития делирия к зрительным галлюцинациям могут присоединяться слуховые, тактильные, обонятельные и т.д. Обратное развитие де­лирия может быть быстрым или постепенным. Характерно выздо­ровление через критический сон. Последующие воспоминания но­сят своеобразные черты: реальная обстановка воспринимается не­четко, фрагментарно, в то время как болезненные переживания — более полно. В состоянии делирия больные могут совершать опас­ные действия под влиянием болезненных переживаний в отноше­нии окружающих и самого себя.

Делирий обычно возникает в результате действия внешних вредностей на организм человека: хронической и острой интокси­кации (в частности, алкогольной, отравления тетраэтилсвинцом и др.), хронической и острой инфекции — инфекционный делирий (например, при сыпном тифе, пневмонии), а также в остром перио­де черепно-мозговой травмы и т.п.

Онейроидное (сновидное) помрачение сознания отличается сложным сочетанием обрывков отражения реального мира и мно­жества ярких фантастических представлений, непроизвольно появ­ляющихся у больного. Прослеживается явное несоответствие меж­ду происходящими последовательно, как в сновидении, событиями и обездвиженностью или нелепым возбуждением больного. Отме­чается грубая дезориентировка в окружающем и собственной лич­ности. Больные утрачивают собственное «Я» и существуют в нере­альном мире фантастических переживаний и образов. Как в снови­дении, больной может быть созерцателем и участником происхо­дящих перед его «внутренним оком» событий. В таких состояниях больные оказываются свидетелями звездных войн, атомных ката­строф. Они посещают иные миры, оказываются в других историче­ских и геологических эпохах. Для этих состояний характерны обильные галлюцинаторные сценоподобные явления и соответ­ствие аффективных расстройств содержанию бреда и галлюцина­ций (от экстаза при переживании приятных сюжетов до безмерного страха при грозных видениях). Выражение лица ступорозного больного, переживающего сказочные картины, может быть зача­рованным, счастливым или, напротив, сурово-напряженным, мрачным, испуганным. В состоянии психомоторного возбуждения такие больные могут принимать вычурно-горделивые позы или стремятся куда-то бежать, спрятаться, скрыться. Меняется ощущение течения времени. Оно может быть стремительным (перед боль­ным проходят годы и столетия) или тягучим, медленным (минута кажется днем), время может остановиться. Онейроидное помрачение сознания встречается в рамках шизофрении.

Сумеречное расстройство сознания состоит во внезапно насту­пающем и так же внезапно прекращающемся непродолжительном помрачении сознания. Происходит полная дезориентировка в окружающем, которая может сочетаться с внешне целенаправлен­ными действиями и поступками. Однако в целом поведение боль­ного в сумеречном состоянии сознания подчинено бредовым пере­живаниям, галлюцинациям, аффекту страха, злобы, тоски. Неред­ким является психомоторное возбуждение импульсивного характе­ра с агрессивно-разрушительными действиями.

Выделяются три варианта сумеречного расстройства сознания. Ориентированное сумеречное состояние, при котором дезориенти­ровка фрагментарна и сохраняется возможность узнавания отдельных мест и людей. Однако ведущим в поведении становятся немо­тивированная злоба, раздражение, сопровождающиеся тяжелой агрессией. Параноидный (бредовый) вариант, при котором измене­ние сознания сопровождается острым образным бредом с содержа­нием преследования, опасности. Поведение таких больных отлича­ется бредовым возбуждением с агрессией, обусловленной болез­ненными переживаниями. Третий вариант заключается в хаоти­ческом неистовом возбуждении, вызванном наплывом галлюцина­ций и иллюзий. Поведение носит крайне опасный разрушительный характер.

После выхода из сумеречного расстройства сознания воспо­минания о болезненном периоде, как правило, отсутствуют. Лишь изредка бывают отдельные отрывочные воспоминания, ка­сающиеся болезненных расстройств (особенно при параноидном варианте), причем они чаще сводятся к диффузному чувству опас­ности, безотчетного страха, ужаса. Еще реже — это фрагментарные воспоминания о галлюцинаторных образах, каких-то чудовищах, которые нападали на больного, наваливались на него, что-то кри­чали и т.д.

Сумеречные расстройства сознания — чрезвычайно опасные состояния. Больные с таким расстройством психики нередко со­вершают тяжкие, опасные действия против своих близких, окру­жающих, совершенно незнакомых лиц. Описаны случаи, когда больные эпилепсией в сумеречном состоянии сознания убивали своих любимых детей, жен, близких родственников.

После возвращения сознания больные нередко бывают потря­сены содеянным, не верят в то, что ими были совершены тяжкие преступления, относятся к ним как к чему-то постороннему, что произошло не с ними.

Сумеречные расстройства сознания встречаются у больных эпилепсией, различными органическими заболеваниями головного мозга, а также являются основными проявлениями так называемых исключительных состояний. Как ясно из изложенного, эти психи­ческие расстройства имеют большое судебно-психиатрическое зна­чение.

Все варианты помрачений сознания являются опасными для жизни самого больного и требуют срочного лечения в условиях стационара. Эти же состояния чрезвычайно опасны для окружаю­щих. Поэтому больные в состоянии расстроенного помраченного сознания нуждаются в недобровольной госпитализации, так как представляют опасность для себя и других.