3.2.2, Оценка состояния дыхательной системы

Осложнения со стороны легких и послеоперационная недоста­точность дыхания являются частыми причинами послеоперационной летальности и увеличения продолжительности лечения. Идентификация факторов риска во время периоперационнои оценки состояния дыхательной системы позволяет их предотвращать и значительно минимизировать [20].

Факторы риска развития послеоперационных осложнений со стороны легких: воз­раст старше 60 лет; пол (у мужчин чаще, чем у женщин); хронические обструктив-ные заболевания легких; хронические заболевания других органов и систем (ИБС, артериальная гипертензия, диабет, болезни печени и почек, онкологические забо­левания, инсульт); курение; нарушения дыхания без установленной причины; ос­трые заболевания верхних и нижних дыхательных путей на протяжении предыду­щих 2 недель; нарушения когнитивной функции; нарушение двигательного режи­ма (полная или частичная иммобилизация); ожирение (ИМТ > 27 кг/м²); продолжительный предоперационный период в стационаре; класс по ASA > II; продолжительность анестезии более 3 ч; характер операции (верхняя лапарото-мия); отсутствие предоперационного обучения правильному дыханию; онкологи­ческое заболевание в анамнезе.

Спирометрия является информативным исследованием для оценки функцио­нального резерва легких, но по данным одной лишь спирометрии (табл. ЗЛО, см. раздел 16.1.1), без комплексного обследования, оценить операционный риск невозможно. Уменьшение ЖЕЛ свидетельствует о рестриктивном характере сни­жения дыхательных резервов, снижение ФОВ, и ФОВ/ЖЕЛ — об обструктивно-констриктивном. Показатели форсированного выдоха являются наиболее инфор­мативными критериями для оценки риска осложнений со стороны легких после операции. Периоперационный риск возрастает при проведении верхней лапаро-томии и торакотомии. После абдоминальных операций ФОБ. снижается почти на 50 % [5].

Таблица 3.10. Нормальные величины основных показателей спирометрии у взрослого (т = 70 кг) в положении сидя

Показатель	Нормальное значение
ЖЕЛ, л	4,71
ФОВ1, л	3,9
ФОВ./ЖЕЛ, %	83
ФОЕ, л	2,71

Определение газового состава артериальной крови. Артериальные гипоксемия и гиперкапния являются факторами, которые значительно увеличивают риск рес­пираторных нарушений в послеоперационный период.

3.2.3. Оценка функции почек

Приблизительно у 5 % хирургических пациентов диагностируют нарушения функции почек. Развитие острой почечной недостаточности (ОПН), является серьезным и частым осложнением послеоперационного периода, поэто­му предоперационная идентификация пациентов с риском почечных осложнений к профилактика этих состояний являются важными условиями успешного лече­ния хирургических больных.

Определяющим фактором периоперационного риска со стороны почек явля­ется уровень их функционального резерва до операции. Необходимо выяснить наличие заболеваний почек в анамнезе. У больных с хронической почечной недо­статочностью частыми симптомами являются анемия и артериальная гипертен-зия. Значительное влияние на функциональный резерв почек оказывают: возраст (к 70 годам сохраняют работоспособность лишь 50 % нефронов), атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания периферических сосу­дов, заболевания печени.

Характер операций является независимым фактором риска развития ОПН в послеоперационный период. Наибольший риск представляют операции, сопро­вождающиеся ишемией почек, например, на брюшном отделе аорты (особенно при супраренальном пережатии аорты), с использованием искусственного крово­обращения, операции трансплантации почек и печени, операции с большой кро-вопотерей и последующей артериальной гипотензией, операции, сопровождаю­щиеся массивными гемотрансфузиями.

Применение нефротоксичных препаратов — аминогликозидов и рентгенокон-трастных веществ — увеличивает риск развития ОПН. В отличие от галотана и севофлюрана, ингаляционные анестетики, в процессе метаболизма которых обра­зуются свободные ионы фтора (энфлюран), тоже значительно повышают риск развития ОПН. ОПН в послеоперационный период может развиться из-за приме­нения нестероидных противовоспалительных средств (например, кеторолака), ко­торые ингибируют простагландины и вызывают дилатацию почечных сосудов.

У больных с повышенным риском ОПН во время операции и в ранний после­операционный период обязательным является мониторинг диуреза (с помощью катетера Фолея). Пристальное внимание анестезиолога обязаны привлечь состоя­ния олигурии (диурез менее 0,5 мл/кг/ч) и анурии. Необходимо как можно быст­рее обнаружить их причину и, по возможности, устранить. Следует помнить, что величина диуреза не всегда коррелирует со степенью повреждения почечной па­ренхимы.

В данных анализа мочи оценивают степень ее прозрачности, наличие протеи-нурии, пиурии, цилиндров.

При признаках инфекции мочевыводящих путей — бактериурии и лейкоциту-рии — проводят предоперационную санацию.

О концентрационной функции почек судят по показателю относительной плот­ности мочи (ОПМ), которую определяют путем сравнения массы 1 мл мочи и 1 мл Дистиллированной воды. При низкой ОПМ (менее 1010) проводят пробы Зим-ницкого и с сухоедением. Снижение ОПМ, даже при проведении пробы Зимниц-кого, не всегда свидетельствует о потере почками способности концентрировать мочу. Для этого дополняют исследование проведением пробы с адиурекрином (вазопрессином). Применение рентгеноконтрастных веществ, осмодиуретиков, глюкозы и некоторых других лекарственных средств влияет на показатель ОПМ.

Определение осмолярности мочи помогает дифференцировать различные фор­мы ОПН.

Гнперкалемия свидетельствует о серьезном нарушении функции почек

(см. табл. 3.3).

Повышение концентрации креатинина в крови (см. табл. 3.2) свидетельствует о снижении клубочковой фильтрации: если этот показатель увеличен в 2 раза, то, соответственно, клубочковая фильтрация снижена в 2 раза. Показатель уровня креатинина зависит от функциональной способности почек, а также от мышечной массы и физической активности пациента. Уровень креатинина повышается при заболеваниях печени, диабетическом кетоацидозе, рассасывании гематом, крово­течениях из пищеварительного канала. В принципе, повышение показателя креа­тинина крови является поздним симптомом ОПН, поэтому его диагностическая ценность ограничена.

Клиренс креатинина весьма точно отражает функциональное состояние почек и почечный резерв. Наиболее точную оценку дает определение клиренса креати­нина при сборе мочи в течение суток.

ОПН (табл. 3.11) может быть преренальной (нарушение перфузии почек), собственно почечной, или ренальной, и постренальной (нарушение функции мо-чевыводящих путей).

Таблица 3.11. Лабораторные дифференциально-диагностические признаки ОПН

Показатель	Преренальная ОПН	Ренальная ОПН	Постренальная ОПН
Азот мочевины, Кр	>20	10-20	10-20
Осмолярность мочи, мосмоль/кг	>350	<300	>400<300
Na* мочи, ммоль/л	<20	>40	< 20 (ранняя) > 40 (поздняя)
Относительная плотность мочи	>1020	<1010	> 1010 (равняя) < 1Q10 (поздняя)
Осадок	Норма, гиалиновые цилиндры	Патологический	Норма, гиалиновые цилиндры