3.2.1. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы

Принципиально важно еще на этапе назначения премедикации идентифицировать пациентов с кардиальными факторами риска. Кардиальный и легочной риски операции во многом определяются способностью пациента вы­полнить физическую нагрузку. Часто тесты с физической нагрузкой более инфор­мативны, чем выполняемые в покое. Ответ пациента на вопрос о способности выполнить физическую нагрузку в течение 20 с или подняться на 2-й этаж без отдыха позволяет выяснить приблизительную степень анестезиологического рис­ка без особых усилий. При самом низком уровне риска дальнейшую оценку ре­зервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем можно не проводить. Целью такой схемы является минимизация частоты периоперационных осложнений и уменьшение времени предоперационного обследования.

Важными факторами периоперационного кардиального риска являются сте­пень ишемии миокарда и инфаркты миокарда в анамнезе. Older и соавторы [14] считают, что на послеоперационный результат, главным образом, оказывает вли­яние состояние функциональных резервов желудочков сердца. Тесты, разработан­ные для идентификации только ишемии миокарда, недостаточны для обнаруже­ния сердечной недостаточности и, следовательно, неадекватны для выявления скрытой формы заболевания и идентификации кардиального риска у экстракар-диальных хирургических пациентов. Эти авторы считают, что степень сердечной недостаточности — самый важный предиктор заболеваемости и смертности. В исследовании авторы использовали кардиопульмональный тест с физической на­грузкой. Пациенты с анаэробным порогом менее 11 мл/мин/кг имеют повышен­ный операционный риск при обширной операции. Ишемия миокарда, осложнен­ная умеренной и тяжелой сердечной недостаточностью (анаэробный порог менее 11 мл/мин/кг), прогнозирует самую высокую заболеваемость и смертность.

Cohen S.P. и Kent С. [15] сообщили о высоком риске интраоперационных кардиальных осложнений у больных с выраженной дооперационной тахикардией (ЧСС более 120 в 1 мин) без установленной причины.

Согласно последним научным данным, степень кардиального риска находит­ся в прямой зависимости от уровня кардиального тропонина в крови. По данным Undesberg и соавторов [16], у хирургических пациентов с высоким кардиальным риском во время предоперационного исследования регистрировали "немую" ише­мию миокарда, которая сопровождалась повышением уровня тропонина без ка­ких-либо специфических изменений со стороны ЭКГ. Таким образом, повыше­ние уровня тропонина дает возможность более точно прогнозировать раннюю и позднюю смертность, чем ишемические изменения в миокарде при ЭКГ.

Одной из наиболее распространенных систем оценки кардиального риска при некардиальных операциях является шкала Гольдмана (табл. 3.7).

Таблица 3.7. Шкала оценки кардиального риска (по Гольдману) [17]

Клинический признак	Оценка риска, баллы
Возраст старше 70 лет	5
ОИМ (менее 6 мес)	10
Ритм галопа или давление в яремной вене > 12 см вод. ст.	11
Стеноз аорты с явными клиническими проявлениями	3
Изменения на ЭКГ (предсердная эктопия, желудочковая экстрасистолия более 5 в 1 мин)	7
Нарушения функции других органов: гипоксемия (рО2 < 60 мм рт. ст.), гиперкапния (рСО2 > 50 мм рт. ст.); калий плазмы < 3,0 или гидрокарбонат плазмы < 20 ммоль/л; азот мочевины > 50 мг/дл или креатинин > 3,0 мг/дл	7
Хроническое заболевание печени	3
Нарушения интеллекта некардиальной причины	3
Хирургические операции (торакальные, абдоминальные, на аорте, ургентные)	4
Максимальное количество баллов	53

Гольдман и соавторы (1977) провели многовариантный анализ кардиального периоперационного риска у 1001 хирургического больного старше 40 лет, которым были выполнены некардиальные операции. На основании этого анализа, авторы определили количественную значимость каждого фактора риска. В зависимости от суммы набранных баллов кардиальный риск по этой шкале распределен по трем классам (в последствии шкалу модифицировал Detsky и соавторы, табл. 3.8):

• класс I — 0-15 баллов, кардиальный риск менее 3 %;

• класс II — 20-30 баллов, кардиальный риск 3-15 %;

• класс III — более 30 баллов, кардиальный риск более 15 %.

Таблица 3.8. Модифицированная шкала кардиального риска Detsky [18]

Фактор риска

Ишемическая болезнь сердца: • инфаркт миокарда (менее 6 мес) " инфаркт миокарда (более 6 мес)

10 5

Ишемия миокарда по классификации Канадской сердечно-сосудистой Ассоциации:

• класс 0 — отсутствие симптоматики со стороны сердца;

• класс I — признаки ишемии возникают при тяжелой физической нагрузке;

• класс II — симптомы ишемии миокарда возникают при средней физической нагрузке;

Продолжение табл. 3.8

Фактор риска	Баллы
• класс III — симптомы ишемии миокарда возникают при незначительной физической нагрузке, например при небыстрой ходьбе по горизонтальной поверхности; • класс IV — малая физическая нагрузка приводит к дискомфорту	10 20
Альвеолярный отек легких: • в течение последнего года • ранее	10 5
Болезни клапанов сердца: критический стеноз аорты	20
Нарушения ритма сердца: • несинусовый ритм • более 5 экстрасистол в 1 мин на ЭКГ перед операцией	5 5
Нарушения общего статуса	5
Возраст старше 70 лет	5
Ургентная операция	10
Общая оценка	0-120

Авторам издания наиболее простыми и в достаточной степени информатив­ными представляются критерии периоперационного кардиологического риска по Vanzetto и соавторам [19]: возраст старше 70 лет, ишемия миокарда в анамнезе, сахарный диабет, q-волна на ЭКГ, инфаркт миокарда в анамнезе, ишемические изменения сегмента S-Tna. ЭКГ, гипертензия с выраженной гипертрофией левого желудочка, застойная сердечная недостаточность в анамнезе. Кардиальный риск составляет 2 %, если сумма баллов равна 0 (нет ни одного симптома); кардиаль­ный риск составляет 4 %, если сумма баллов равна от 1 до 4 (1-4 симптома); кардиальный риск составляет 16 %, если сумма баллов более 5.

Таблица 3.9. Стратификация кардиального риска при некардиальных хирургических вмешательствах

Кардиальный риск	Вид операции	Частота осложнений, %
Высокий	Операции на аорте и крупных сосудах, обширные операции на органах груди и живота, сопровождающиеся большой кровопотерей и высокой степенью травматичности	>5
Промежуточный	Операции без осложнений на голове, шее, костях (таз, бедро); урологические операции (радикальная лростатэктомия); некоторые торакальные операции	1-5
Незначительный	Все остальные операции; эндоскопические вмешательства	<1

Периоперационный кардиальнай риск также увеличивают следующие факто­ры: нарушения функции дыхания, гипокалиемия, ацидоз, тяжелые заболевания печени, заболевания, уменьшающие функциональные резервы сердечно-сосудис­той системы.