13.3. Эпидуралышя анестезия

Эпидуральная анестезия — разновидность региональной анесте­зии, которую обеспечивают введением в эпидуральное пространство местноанес-тезирующих средств. Анестезия при этом обусловлена блокадой спинномозговых корешков на уровне эпидурального пространства, блокадой спинальных нервов в паравертебральном пространстве и непосредственным действием местноанестези-рующих средств (см. раздел 12) на спинной мозг.

Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии

Абсолютные противопоказания: отсутствие согласия больного, наличие инфек­ции кожных покровов в месте предполагаемой пункции, сепсис (септицемия, бак­териемия), коагулопатия, аллергия на местные анестетики, повышенное внутри­черепное давление.

14. Лекарственная интеракция и полипрагмазия в анестезиологии

Огромный выбор лекарственных средств, принадлежащих к различным фармакологическим группам, с одной стороны, по­зволил врачам обеспечивать индивидуальный подход в лечении каждого пациента, с другой — столкнул их с проблемой полипраг-мазии, или полифармации, — одновременного назначения боль­ному нескольких лекарственных средств. Анестезиологи не стали исключением. Сама по себе полипрагмазия не является осложне­нием, но ее использование значительно повышает риск некото­рых осложнений. Например, интраоперационная медикация яв­ляется одной из наиболее частых причин периоперационных ос­тановок кровообращения и летальных исходов, при этом отрицательная интеракция (от англ. interaction — взаимодействие) играет не последнюю роль [1].

Фармакологический ответ может разниться, когда одновремен­но применяются два и более лекарственных средства (табл. 14.1).

Таблица 14.1. Терминологические дефиниции лекарственной интеракции

Тип интеракции	Математическая дискрипция
Аддитивная интеракция	1 + 1=2
Супер-аддитивная интеракция (синергизм)	1+1>2-
Инфра-аддитивная интеракция (антагонизм)	1 + К2

Пример аддитивной интеракции — потенцирование эффекта миорелаксантов ингаляционными анестетиками; пример синер-гической интеракции — взаимодействие бензодиазепинов и опи-оидов; пример антагонистической интеракции — между ингиби­торами холинэстеразы и недеполяризующими миолрелаксантами. Конкурентная интеракция, характерная для недеполяризуюших миорелаксантов, основана на конкурентном воздействии на одни и те же рецепторы.

14. Лекарственная интеракция и полипрагмазия в анестезиологии

Таким образом, интеракция бывает как потенциально выгодной, так и опас­ной. В зависимости от предполагаемого механизма интеракцию лекарственных средств классифицируют на фармацевтическую, фармакодинамическую и фарма-кокинетическую [2].

Механизмы лекарственной интеракции:

1. Фармацевтическая интеракция (интеракция in vitro) — химическая или фи­зическая несовместимость. Развивается до применения пациентом лекарственных препаратов вследствие окислительно-восстановительных реакций, изменения рН раствора, образования солей, гидролиза или реакций полимеризации (химическая интеракшш). Пример фармацевтической интеракции — реакция преципитации при смешивании растворов тиопентал-натрия и векурония. Иногда химическая интер­акция происходит без визуальных изменений характера раствора, что делает ее еще более опасной. Химическая отрицательная интеракция может произойти между ингаляционным анестетиком (галотаном, севофлюраном) и абсорбентом.

Для предотвращения случаев фармакологической интеракции не следует сме­шивать препараты, если отсутствует уверенность в их химической и физической совместимости. Пример отсутствия отрицательной интеракции — сочетанное при­менение в растворе дроперидола и фентанила, натрия оксибутирата и тиопентал-натрия.

2. Фармакокинетическая интеракция — нарушение абсорбции вследствие из­ менений рН в ЖКТ, моторики кишечника, связывания и хелации лекарственных препаратов, токсического эффекта на пищеварительный канал, изменения регио­ нального кровотока и др. Некоторые лекарственные средства могут влиять на ки­ шечную абсорбцию, изменяя время начала действия и силу эффекта других лекар­ ственных препаратов. Например, опиоиды замедляют начало действия лекарствен­ ных средств, принятых per os.

До момента попадания в системный кровоток лекарственное средство может пройти несколько фаз биотрансформации: в фазе 1 могут произойти процессы оксидации, восстановления и гидролиза; в фазе 2 лекарственный препарат может метаболизироваться с образованием водорастворимых молекул, глюкуроновой кислоты, глютатиона или сульфатных групп. Оксидация — наиболее важный про­цесс фазы 1. Он катализируется цитохромом Р450 (СУР450). СУР450 подразделя­ется на классы, подклассы и специфические изозимы: СУР1, СУР2, СУРЗ уча­ствуют в метаболизме лекарств и других ксенобиотиков; СУР4, СУР5 и СУР7 выполняют эндогенную функцию [7]. Многие субстраты или ингибируются или индуцируются СУР энзимами. Например, совместное применение с мидозаламом ингибиторов или индуцеров СУР-энзимов может изменять концентрационно-вре-менную кривую в 400 раз [8].

3. Дистрибуция — распределение лекарственного средства (соединение с бел­ ками плазмы с последующим перераспределением) зависит от многих факторов. В частности сердечный выброс и различия в региональной перфузии влияют на аль­ веолярную концентрацию газов и концентрацию в крови внутривенных анестети­ ков. Существенным моментом является связывание лекарственного препарата с клетками крови и белками. Поскольку лишь несвязанная фракция препарата яв­ ляется фармакологически активной, то увеличение концентрации этой фракции может значительно усиливать его фармакологический эффект.

4. Элиминация лекарственного препарата. Интеракция лекарственных препа­ ратов может увеличивать или уменьшать скорость метаболизма лекарственных

281

с редств. Энзимная индукция может значительно снижать концентрацию препара­та. Некоторые препараты стимулируют метаболизм лекарств (рифампицин, бар битураты, фенитоин, карбамазепин). Курение и значительные дозы алкоголя мо­гут усилить индукцию печеночных микросомальных энзимов (иногда в течение нескольких дней или недель).

Недавние исследования показали, что многие пищевые продукты и пищевые добавки могут оказывать влияние на фармакокинетику лекарственных средств Например, грейпфрутовый сок является ингибитором СУРЗА4 и значительно уве­личивает концентрацию зависимых СУРЗА4 субстратов — триазолама, амиодаро-на, нисолдипина, фелодипина.

Практически невозможно оценить интеракцию всех лекарственных препара­тов, которые одновременно применяются у одного больного во время анестезии и после операции. В литературе подобных сообщений немного. Как правило, незна­чительные изменения в фармакодинамике или фармакокинетике лекарственного средства по причине интеракции чаще клинически незначимы. Интеракцию мож­но считать существенной, если эффект применения препарата(ов) значительно меньше ожидаемого или развился токсический эффект.

Для анестезиолога важно знание и понимание принципиальных механизмов интеракции, что позволит спрогнозировать и, если необходимо, предотвратить нежелательную интеракцию. Помимо понимания общих факторов риска, фунда­ментальные знания базовой и клинической фармакологии и их клиническое воп­лощение предотвращают серьезные или фатальные осложнения, вызываемые вза­имодействием лекарственных средств.

Риск неблагоприятной интеракции возрастает по экспоненте с количеством назначаемых препаратов [6]

Полипрагмазия, как катализатор цепной реакции, лавинообразно провоцирует комплекс последующих проблем, в частности — увеличивает количество ошибок при введении лекарственных препаратов в интра- и послеоперационной медикации, а эти осложнения, как известно, являются классическими медицинскими ошибками.

Пакистанские исследователи Khan, и Hoda [3] сделали обзор критических слу­чаев, связанных с ошибочным применением лекарств во время операции, сооб­щения о которых поступили из основного операционного отделения клиническо­го госпиталя в одной из развивающихся стран с января 1997 по декабрь 2002 года. В течение этого периода было осуществлено 44 874 назначения препаратов, зарегис­трировано 768 критических случаев, из которых 165 (21 %) были связаны с оши­бочным применением медикаментов. Наиболее частыми ошибками в применении лекарственных средств были неправильные дозировки препаратов и последующие побочные эффекты и негативные реакции, а также неумышленная подмена шпри­цов. В целом 76 % ошибок были классифицированы как таковые, которые можно было предупредить, 56 % ошибок произошло по вине конкретного человека, 19 % — вследствие системной оплошности, 10 % ошибок привели к ситуациям высокого риска и большинство из них были связаны с применением миорелаксантов. Чаше анестезиологи вводят ненужные препараты, чем не вводят необходимые.

Систематически используя обзор литературы, Jensen и соавторы [4] разрабо­тали рекомендации для минимизации ошибок при внутривенном применении ле­карственных средств во время анестезии, основанные на принципах доказатель-

282

ной медицины. На первый взгляд азбучные и доступные рекомендации являются результатом систематизации наиболее распространенных ошибок врачей и спел него медицинского персонала. Элементарные превентивные меры позволяют зна" чительно уменьшить количество досадных оплошностей:

• необходимо систематически принимать контрмеры с целью уменьшения ко­ личества ошибок при применении лекарственных средств во время анестезии-

• прежде чем вводить лекарственное средство, необходимо детально и старательно прочитать обозначение лекарственного средства на каждой ампуле или шприце;

• четкость обозначений на ампулах и шприцах должны быть оптимизированы согласно утвержденным стандартам, шприцы необходимо всегда маркировать;

• обозначения должны быть проверены вторым человеком или устройством прежде, чем лекарственное средство приготовят и введут.

Таблица 14.1. Потенциальная интеракция препаратов, часто используемых в периоперационный период

Препарат	Побочный эффект
Хронический прием алкоголя	Толерантность к анестетикам
Антибиотики (аминогликозиды, стрептомицин)	Пролонгация эффекта миорелаксавтов
Антигипертензивные препараты	Снижение активности симпатической нервной системы
Аспирин и другие НПВС	Коагулопатии
Хронический прием бензодиазепинов	Толерантность к.анестетикам
Антагонисты р-адренорецепторов	Брадикардия, бронхоспазм, снижение активности симпатической нервной системы, депрессия миокарда
Блокаторы кальциевых каналов	Артериальная гипотензия
Дигиталис	Нарушения ритма сердца
Диуретики	Гиповолемия
Ингибиторы моноам иноке ид азы	Гипокалиемия
Три циклические антидепрессанты	Усиленный ответ на симпатомиметики

Таким образом, знание фармакологических свойств применяемых для меди-кации лекарственных средств и возможностей их отрицательной интеракции с тяжелыми осложнениями позволяет уменьшить инцидентность таких ситуаций. Необходимо рационально минимизировать медикацию во время операции и в послеоперационном периоде и использовать только препараты, действительно необходимые больному; гипотетическая польза профилактических лекарственных средств должна быть максимально оправдана.

С каждым годом увеличивается, в том числе и в Украине, количество жалоб и судебных исков к анестезиологам по финансовой компенсации осложнении, свя занных с анестезией. Например, в Дании законность требования на финансовую компенсацию основывается на определенных критериях, разработанных незави симой Страховой Ассоциацией Пациентов (PIA). Hove L.D. и соавторы [Ь\ изучи

283

ли документацию пациентов, которым выдали финансовую компенсацию вслед­ствие ущерба, вызванного анестезиологической процедурой. Согласно исследова­нию, с 1996 по 2002 год было предъявлено 18 917 финансовых исков к медицинс­ким работникам: 916 случаев были связаны с обезболиванием, из них 374 иска были удовлетворены. В этот же период в Дании общее количество обезболиваю­щих процедур составило около 400 000 ежегодно. Наиболее частыми первичными причинами финансовой компенсации были повреждения нерва во время (эпиду-ральной, спинальной, блокаде периферического нерва) региональной анестезии (132 случая), II место в рейтинге причин финансовой компенсации заняли по­вреждения, связанные с положением тела во время анестезии (100 случаев), III место — осложнения внутрисосудистых катетеризации или инъекций (39 слу­чаев), IV место — повреждение зубов во время ларингоскопии и поддержания проходимости дыхательных путей (31 случай). После анестезии функция мозга у 12 пациентов ухудшилась, вероятно, в результате перенесенной длительной пери-операционной гипотензии и гипоксемии. Зафиксирован 21 случай смертельного исхода. Средняя сумма финансовой компенсации составила 21 500 евро (0,3 % общей суммы от всех случаев). В 13 случаях осложнения анестезии вызвали тя­желую инвалидность, поэтому компенсация достигла 150 000 евро. По данным авторов, приблизительно у 2 из 10 000 пациентов, получающих анестезию, могут развиться осложнения, которые дают им право получения финансовой компенсации.