- •2.1. Теории наркоза
- •2.2. Стадии наркоза
- •III. Хирургическая стадия
- •3.1. Предоперационный осмотр
- •3.1.1. Сбор анамнеза
- •3.1.4. Интерпретация результатов анализов и исследований
- •3.1.5. Оценка жидкостного баланса организма
- •3.2. Оценка операционного риска
- •3.2.1. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы
- •3.2.2, Оценка состояния дыхательной системы
- •3.2.3. Оценка функции почек
- •3.2.4. Оценка функции печени
- •3.3. Предоперационная подготовка
- •4. Премедикация
- •4.1. Исторические данные
- •4.2. Клиническая фармакология
- •4.2.2. Бензодиазепины
- •4.2.3. Нейролептики
- •4.2.4. Опиоидные аналгетики
- •4.3. Критерии эффективности профилактической премедикации
- •5.1. Исторические данные
- •5.2. Требования к "идеальному" внутривенному анестетику
- •5.3. Клиническая фармакология лекарственных средств
- •5.3.1. Барбитураты
- •5.3.1.1. Тиопентал-натрий
- •5.3.2. Бензодиазепины
- •5.3.2.1. Диазепам
- •5.3.3.3. Натрия оксибутират
- •5.3.3.4. Кетамин
- •5.3.4. Нейролептики
- •5.3.4.1. Дроперидол
- •5.3.5. Опиоидные аналгетики
- •6.3. Механизм действия и классификация мышечных релаксантов
- •6.6. Декураризация
- •6.6.1. Антихолинэстеразные препараты
- •6.6.2. Мониторинг нервно-мышечной блокады
- •7.1. Требования к "идеальному" ингаляционному анестетику
- •7.6. Ингаляционные анестетики-жидкости
- •7.6.1. Галотан (фторотан)
- •7.7. Ингаляционные анестетики-газы
- •7.7.1. Закись азота
- •8.1. Вводный наркоз
- •8.1.1. Профилактика гемодинамических реакций перед интубацией трахеи
- •8.3. Интубация трахеи
- •8.3.2. Методика интубации трахеи под общей анестезией
- •8.3.4. Трудная интубация
- •8.3.4.3. Альтернативные методы интубации трахеи
- •8.3.5. Профилактика и лечение осложнений интубации трахеи
- •8.3.5.1. Осложнения во время интубации 8.3.5.1.1. Повреждение зубов
- •8.3.5.1.2. Регургитация и аспирация желудочного содержимого
- •8.3.5.1.3. Кровотечение из задней стенки глотки
- •8.3.5.1.4. Перегиб интубационной трубки
- •8.3.5.1.5. Введение интубационной трубки в пищевод
- •8.3.5.1.6. Чрезмерно глубокое введение интубационной трубки в трахею
- •8.3.5.1.7. Повреждения трахеи и пищевода
- •8.3.5.2. Осложнения интубации
- •8.3.5.3. Осложнения после экстубации трахеи
- •9. Обеспечение общей анестезии во время операции
- •9.1. Положение на операционном столе
- •9.2. Периоперационный мониторинг
- •9.2.1. Мониторинг оксигенации
- •9.2.2. Мониторинг вентиляции легких
- •9.2.3. Мониторинг кровообращения
- •9.2.4. Температурный мониторинг
- •9.2.5. Мониторинг диуреза
- •9.2.6. Мониторинг состояния нервной системы
- •9.3. Инфузионно-трансфузионная терапия во время операции
- •9.3.1. Оценка адекватности периоперационной инфузионной терапии
- •9.3.2. Оценка объема кровопотери
- •9.3.3. Гемотрансфузии
- •9.3.4. Методы ограничения интраоперационной кровопотери [22]
- •9.4. Осложнения во время операции
- •9.4.1. Остановка сердца и интраоперационная смерть
- •9.4.2. Нарушения вентиляции
- •9.4.3. Нарушения оксигенации
- •9.4.4. Нарушения гемодинамики 9.4.4.1. Артериальная гипотензия
- •9.4.4.2. Артериальная гипергензия
- •9.4.5. Анафилактические реакции
- •1. Обеспечение общей анестезии во время операции
- •9.4.6. Нарушения терморегуляции
- •9.4.6.1. Злокачественная гипертермия
- •9.4.6.2. Гипертермия
- •9.4.6.3. Гипотермия
- •9.4.7. Восстановление сознания во время общей анестезии
- •10.1. Перевод пациента в палату, экстубация
- •10.2. Осложнения раннего послеоперационного периода
- •11.4. Лечение послеоперационной боли
- •11.4.1. Лекарственные средства
- •17.4.1.1. Опиоидные аналгетики
- •11.4.1.2. Нестероидные противовоспалительные средства
- •12.1. Химическая структура местных анестетиков
- •12.2. Механизм действия местных анестетиков
- •12.3. Метаболизм местных анестетиков
- •12.6. Комбинирование местных анестетиков
- •12.7. Адъювантные препараты
- •12.8. Токсическое действие местных анестетиков
- •12.8.1. Аллергические реакции
- •12.8.2. Системное токсическое действие
- •12.8.3. Токсическое действие на цнс
- •12.8.4. Токсическое действие на сердечно-сосудистую систему
- •13.1. Определение уровня сегментарного блока для проведения оперативного вмешательства
- •13.2. Спинальная анестезия
- •13. Регионарная анестезия
- •13.2.1. Прикладная анатомия
- •13.2.2. Эффекты спинальной анестезии
- •13.2.3. Методика проведения спинальной анестезии 13.2.3.1. Спинальные иглы
- •13.2.3.2. Положение пациента
- •13.2.3.3. Доступы к пункции субарахноидального пространства
- •13.2.3.4. Постановка иглы
- •13.2.3.5. Введение раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство
- •13.2.3.6. Факторы, влияющие на уровень спинальной блокады
- •13.2.3.7. Факторы, влияющие на длительность спинальнои анестезии
- •13.2.4. Осложнения спинальнои анестезии
- •13.2.4.1. Осложнения во время проведения спинальнои анестезии
- •13.2.4.2. Послеоперационные осложнения спинальной анестезии
- •13.3. Эпидуралышя анестезия
- •14. Лекарственная интеракция и полипрагмазия в анестезиологии
- •14. Лекарственная интеракция и полипрагмазия в анестезиологии
13.2.3.4. Постановка иглы
Для профилактики возникновения послепункционной головной боли срез иглы располагают параллельно вдоль размещенным волокнам твердой мозговой оболочки. Иглу продвигают до момента исчезновения повышенного сопротивления, что свидетельствует о прохождении иглой желтой связки. При дальнейшем продвижении иглы внезапное исчезновение сопротивления ее продвижению с характерным звуковым оформлением свидетельствует, что игла прошла внутренний листок твердой мозговой оболочки. После этого вынимают стилет иглы и ожидают вытекания ЦСЖ из павильона иглы. Если ЦСЖ вытекает медленно, то павильон иглы вращают по оси на 90° до улучшения вытекания ЦСЖ. Если используют спинальную иглу диаметром 25 G, то есть достаточно тонкую, или у больного изначально низкое ликворное давление, то осторожно аспирируют ЦСЖ с помощью шприца. Во время пункции стилет должен быть вставлен в иглу максимально. Если во время пункции субарахноидального пространства у больного появились парестезии, то иглу немедленно извлекают и корректируют ее направление.
13.2.3.5. Введение раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство
Шприц с тест-дозой местного анестетика подсоединяют к спинальной игле. Аспирация ЦСЖ в шприц свидетельствует о нахождении конца иглы в субарахноидальном пространстве. Медленно вводят местный анестетик (см. табл. 13.2). Повторная аспирация ЦСЖ в конце инъекции местного анестетика свидетельствует, что конец иглы находится в субарахноидальном пространстве. Иглу извлекают и осторожно переводят больного в необходимое положение на операционном столе.
Показатели АД, ЧСС и сатурации кислорода мониторируют каждые 60-90 с в течение первых 10-15 мин. Уровень анестезии контролируют нанесением болевого раздражения с помощью иглы и фиксируют окончательно приблизительно на 20-й минуте. Распространенность спинальной анестезии определяют по уровню блокады болевой чувствительности.
При пункции субарахноидального пространства на поясничном уровне введением разных доз местных анестетиков (для достижения высшего блока по восходящей) избегают высокого блока симпатических волокон, особенно у больных в тяжелом состоянии.
Длительность анестезии может быть продлена путем повторного введения местного анестетика в эпидуральное пространство. С этой целью используют набор для эпидуральной анестезии с эпидуральной иглой диаметром 17 G и катетером диаметром 20 G. После пункции эпидурального пространства эпидуральный катетер вводят через иглу на 2—4 см дистальнее кончика иглы. Более глубокое введение катетера сопровождается сильной болью. Повторные введения гипербарических растворов местного анестетика в субарахноидальное пространство через специальные спинальные катетеры диаметром 26-32 G могут сопровождаться ней-ротоксическим эффектом, поэтому данную методику не рекомендуют для пролонгации спинальной анестезии.
269
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГ^,
Таблица 13.2. Дозы местных анестетиков, необходимые для получения гипербарической спинальной анестезии
Местный анестетик |
Доза в зависимости от уровня анестезии*, мг |
Длительность анестезии, мин |
||
Th,0 |
|
Til, |
||
Тетракаин |
10 |
12 |
14 |
90-120 |
Бупивакаин/омникаин |
7,5 |
9 |
10,5 |
90-120 |
Лидокаин |
50 |
60 |
70 |
30-90 |
♦ Дозы местных анестетиков рассчитаны для больного ростом 165 см. С увеличением или уменьшением роста на 15 см дозы местных анестетиков для спинальной анестезии увеличивают или уменьшают: тетракаина — на 2 мг, лидокаина — на 10 мг, бупивакаина — на 1,5 мг.