- •2.1. Теории наркоза
- •2.2. Стадии наркоза
- •III. Хирургическая стадия
- •3.1. Предоперационный осмотр
- •3.1.1. Сбор анамнеза
- •3.1.4. Интерпретация результатов анализов и исследований
- •3.1.5. Оценка жидкостного баланса организма
- •3.2. Оценка операционного риска
- •3.2.1. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы
- •3.2.2, Оценка состояния дыхательной системы
- •3.2.3. Оценка функции почек
- •3.2.4. Оценка функции печени
- •3.3. Предоперационная подготовка
- •4. Премедикация
- •4.1. Исторические данные
- •4.2. Клиническая фармакология
- •4.2.2. Бензодиазепины
- •4.2.3. Нейролептики
- •4.2.4. Опиоидные аналгетики
- •4.3. Критерии эффективности профилактической премедикации
- •5.1. Исторические данные
- •5.2. Требования к "идеальному" внутривенному анестетику
- •5.3. Клиническая фармакология лекарственных средств
- •5.3.1. Барбитураты
- •5.3.1.1. Тиопентал-натрий
- •5.3.2. Бензодиазепины
- •5.3.2.1. Диазепам
- •5.3.3.3. Натрия оксибутират
- •5.3.3.4. Кетамин
- •5.3.4. Нейролептики
- •5.3.4.1. Дроперидол
- •5.3.5. Опиоидные аналгетики
- •6.3. Механизм действия и классификация мышечных релаксантов
- •6.6. Декураризация
- •6.6.1. Антихолинэстеразные препараты
- •6.6.2. Мониторинг нервно-мышечной блокады
- •7.1. Требования к "идеальному" ингаляционному анестетику
- •7.6. Ингаляционные анестетики-жидкости
- •7.6.1. Галотан (фторотан)
- •7.7. Ингаляционные анестетики-газы
- •7.7.1. Закись азота
- •8.1. Вводный наркоз
- •8.1.1. Профилактика гемодинамических реакций перед интубацией трахеи
- •8.3. Интубация трахеи
- •8.3.2. Методика интубации трахеи под общей анестезией
- •8.3.4. Трудная интубация
- •8.3.4.3. Альтернативные методы интубации трахеи
- •8.3.5. Профилактика и лечение осложнений интубации трахеи
- •8.3.5.1. Осложнения во время интубации 8.3.5.1.1. Повреждение зубов
- •8.3.5.1.2. Регургитация и аспирация желудочного содержимого
- •8.3.5.1.3. Кровотечение из задней стенки глотки
- •8.3.5.1.4. Перегиб интубационной трубки
- •8.3.5.1.5. Введение интубационной трубки в пищевод
- •8.3.5.1.6. Чрезмерно глубокое введение интубационной трубки в трахею
- •8.3.5.1.7. Повреждения трахеи и пищевода
- •8.3.5.2. Осложнения интубации
- •8.3.5.3. Осложнения после экстубации трахеи
- •9. Обеспечение общей анестезии во время операции
- •9.1. Положение на операционном столе
- •9.2. Периоперационный мониторинг
- •9.2.1. Мониторинг оксигенации
- •9.2.2. Мониторинг вентиляции легких
- •9.2.3. Мониторинг кровообращения
- •9.2.4. Температурный мониторинг
- •9.2.5. Мониторинг диуреза
- •9.2.6. Мониторинг состояния нервной системы
- •9.3. Инфузионно-трансфузионная терапия во время операции
- •9.3.1. Оценка адекватности периоперационной инфузионной терапии
- •9.3.2. Оценка объема кровопотери
- •9.3.3. Гемотрансфузии
- •9.3.4. Методы ограничения интраоперационной кровопотери [22]
- •9.4. Осложнения во время операции
- •9.4.1. Остановка сердца и интраоперационная смерть
- •9.4.2. Нарушения вентиляции
- •9.4.3. Нарушения оксигенации
- •9.4.4. Нарушения гемодинамики 9.4.4.1. Артериальная гипотензия
- •9.4.4.2. Артериальная гипергензия
- •9.4.5. Анафилактические реакции
- •1. Обеспечение общей анестезии во время операции
- •9.4.6. Нарушения терморегуляции
- •9.4.6.1. Злокачественная гипертермия
- •9.4.6.2. Гипертермия
- •9.4.6.3. Гипотермия
- •9.4.7. Восстановление сознания во время общей анестезии
- •10.1. Перевод пациента в палату, экстубация
- •10.2. Осложнения раннего послеоперационного периода
- •11.4. Лечение послеоперационной боли
- •11.4.1. Лекарственные средства
- •17.4.1.1. Опиоидные аналгетики
- •11.4.1.2. Нестероидные противовоспалительные средства
- •12.1. Химическая структура местных анестетиков
- •12.2. Механизм действия местных анестетиков
- •12.3. Метаболизм местных анестетиков
- •12.6. Комбинирование местных анестетиков
- •12.7. Адъювантные препараты
- •12.8. Токсическое действие местных анестетиков
- •12.8.1. Аллергические реакции
- •12.8.2. Системное токсическое действие
- •12.8.3. Токсическое действие на цнс
- •12.8.4. Токсическое действие на сердечно-сосудистую систему
- •13.1. Определение уровня сегментарного блока для проведения оперативного вмешательства
- •13.2. Спинальная анестезия
- •13. Регионарная анестезия
- •13.2.1. Прикладная анатомия
- •13.2.2. Эффекты спинальной анестезии
- •13.2.3. Методика проведения спинальной анестезии 13.2.3.1. Спинальные иглы
- •13.2.3.2. Положение пациента
- •13.2.3.3. Доступы к пункции субарахноидального пространства
- •13.2.3.4. Постановка иглы
- •13.2.3.5. Введение раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство
- •13.2.3.6. Факторы, влияющие на уровень спинальной блокады
- •13.2.3.7. Факторы, влияющие на длительность спинальнои анестезии
- •13.2.4. Осложнения спинальнои анестезии
- •13.2.4.1. Осложнения во время проведения спинальнои анестезии
- •13.2.4.2. Послеоперационные осложнения спинальной анестезии
- •13.3. Эпидуралышя анестезия
- •14. Лекарственная интеракция и полипрагмазия в анестезиологии
- •14. Лекарственная интеракция и полипрагмазия в анестезиологии
13.1. Определение уровня сегментарного блока для проведения оперативного вмешательства
Знание расположения чувствительных, двигательных и вегетативных волокон спинальных нервов является необходимым для определения анестезиологом верного сегментарного уровня блокады, необходимого для осуществления определенных оперативных вмешательств. Известно, что афферентные вегетативные волокна, которые осуществляют иннервацию внутренних органов и отвечают за реализацию висцеросоматических рефлексов на спинальном уровне, в большинстве случаев расположены выше, чем соответствующие дерматомы (см. табл. 13.1, рис. 13.1).
Таблица 13.1. Минимальные уровни блока кожной чувствительности при проведении спинальной анестезии для обычных оперативных вмешательств
Место оперативного вмешательства |
Уровень блока |
Нижние конечности |
Th12 |
Бедро |
Th,0 |
Влагалище/матка |
Th10 |
Мочевой пузырь/предстательная железа |
Thu |
Нижние конечности с использованием турникета |
The |
Яички/яичники |
Th, |
Нижний отдел брюшной полости |
Th, |
Верхний отдел брюшной полости |
Th, |
13.2. Спинальная анестезия
Спинальная анестезия (синонимы: люмбальная, субдуральная, суб-арахноидальная) основана на введении раствора местного анестетика (см. раздел 12) в субарахноидальное пространство спинного мозга. При этом наступает блокада задних (чувствительных) корешков спинного мозга, что приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувствительности, и передних (двигательных) корешков, что вызывает миорелаксацию.
Противопоказания к проведению спинальной анестезии
Абсолютные противопоказания: отсутствие согласия больного, наличие инфекции кожных покровов в месте предполагаемой пункции, сепсис (септицемия, бактериемия), коагулопатия, аллергия на местные анестетики, повышенное внутричерепное давление.
Относительные противопоказания: наличие инфекционного процесса рядом с местом пункции, гиповолемия, заболевания ЦНС, хроническая боль в спине, прием "репаратов, которые подавляют функции тромбоцитов (аспирина, дипиридамола, Астероидных противовоспалительных препаратов).
263
13. Регионарная анестезия
13.2.1. Прикладная анатомия
Спинномозговой канал (рис. 13.2) расположен на протяжении от большого отверстия черепа ло сакральной щели. Границами костного канала являются передняя стенка тела позвонков, латеральные дужки, остистые отростки и задняя пластинка. Остистые отростки соединяют три связки: супраспинальная, межепинальная и желтая. Желтая связка содержит эластические волокна; ее легко идентифицируют по повышенному сопротивлению во время прохождения иглы.
Анатомия позвоночного канала у детей раннего возраста и взрослых неодинакова. Спинной мозг у новорожденного может заканчиваться на уровне T,,-L3, то есть ниже, чем у взрослых. По мере роста ребенка спинной мозг перемешается в краниальном направлении и в возрасте 2 года заканчивается на уровне L,. Conus medullaris, поясничные, крестцовые, копчиковые корешки направляются д'исталь-но и формируют конский хвост. Именно на этом уровне — ниже L, — пунктируют субарахноидальное пространство, чтобы предотвратить травмирование спинного мозга иглой.
Спинной мозг имеет три оболочки: мягкую, твердую (заканчивается на уровне S,) и арахноидальную, которая расположена между мягкой и твердой оболочками. Субарахноидальное пространство находится между мягкой мозговой оболочкой и арахноидальной оболочкой на уровне от S, внизу до желудочков мозга вверху. В субарахноидальном пространстве находится спинной мозг, нервные корешки, цереброспинальная жидкость и сосуды, которые осуществляют кровоснабжение спинного мозга. ЦСЖ представляет собой прозрачную бесцветную жидкость, которая наполняет субарахноидальное пространство. Общий объем ЦСЖ составляет 100—150 мл, на уровне спинного мозга циркулирует 25—35 мл ЦСЖ. ЦСЖ продуцируется хориоидальным артериальным сплетением третьего и четвертого желудочков со скоростью 450 мл/сут. ЦСЖ реабсорбируется в кровоток через арахно-идальные ворсинки и грануляции, которые выступают в просвет церебральных венозных синусов и контактируют с эндотелием этих образований. Удельный вес ЦСЖ при температуре 37 °С колеблется в пределах 1,003-1,009.