12.8.2. Системное токсическое действие

Системная токсичность обычно является результатом ошибочного внут-рисосудистого введения местных анестетиков или вследствие его передозировки. Внут-рисосудистое введение местных анестетиков чаще происходит при проведении блокад периферических нервов в зонах непосредственной близости к большим кровеносным сосудам (аксиллярным и вертебральным артериям, венам эпидурального пространства)-

Для снижения риска развития системного токсического действия местных анестетиков проводят аспирационную пробу перед введением, для тест-дозы ис­пользуют растворы с адреналином, а также применяют рациональные малые объемы местных анестетиков для получения нервного блока.

Тканевая токсичность при использовании местных анестетиков развивается редко.

12.8.3. Токсическое действие на цнс

Местные анестетики оказывают нейротоксическое действие при оши­бочном введении в субарахноидальное пространство больших объемов или концентри­рованных растворов. Развиваются симптомы головокружения, скандируемой речи, звона в ушах, металлического привкуса во рту, нарушения зрения, онемения языка'и губ, судорожных подергиваний мышц, потери сознания, судорог и комы. Токсичность местных анестетиков на ЦНС усиливают гиперкапния, гипоксия, ацидоз.

При первых признаках токсического эффекта проводят ингаляцию кислородом. Если возникли судороги с нарушением или затруднением дыхания, то применяют противо-судорожные препараты: бензодиазепины, например мидозолам в дозе 1—2 мг внутривенно или барбитураты, например тиопентал-натрий в дозе 50-200 мг. Для облегчения инту­бации трахеи используют сукцинилхолин (дитилин), который ликвидирует повышен­ную мышечную активность и понижает риск развития метаболического ацидоза.

12.8.4. Токсическое действие на сердечно-сосудистую систему

Сердечно-сосудистая система является более стойкой к токсическому действию местных анестетиков, чем ЦНС. Клинические проявления токсического дей­ствия проявляются снижением сократительной способности миокарда, проводимости и периферического сосудистого тонуса. Например, внутрисосудистая инъекция бупи-вакаина или этидокаина может привести к развитию сердечно-сосудистого коллапса, который зачастую рефрактерен к терапии по причине высокой степени связывания местных анестетиков с белками миокарда и гладкой мускулатуры сосудов.

Лечение проводят с помощью оксигенотерапии и мероприятий, направлен­ных на возобновление кровообращения и микроциркуляции: восполняют ОЦК, применяют вазопрессоры, включая препараты для инотропной поддержки сердца. Желудочковую тахикардию лечат с помощью кардиоверсии. Аритмии, возникно­вение которых было предопределено токсическим действием местных анестети­ков на миокард, тяжело поддаются лечению, но со временем их излечивают, если осуществляют адекватную поддержку гемодинамики. При лечении желудочковой тахикардии, которая возникла в результате внутрисосудистого введения бупивака-ина, бретилиум эффективнее, чем лидокаин. Проведение сердечно-легочной реа­нимации продолжают до тех пор, пока симптомы кардиотоксического эффекта пойдут на убыль за счет перераспределения местных анестетиков [1, 2J.13. РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

По многочисленным статистическим данным регионарная анес­тезия составляет 15—45 % в общем объеме анестезиологических пособий. Регионарная анестезия является экономичным решени­ем в амбулаторной хирургии, которая удовлетворяет интересы анестезиолога, хирурга и пациента. Вид регионарной анестезии и ее технику выбирают исходя из характера оперативного вмеша­тельства (длительности, положения больного на операционном столе, ожидаемой кровопотери, уровня мышечной релаксации), требований анестезиолога, хирурга, интересов пациента, сложно­сти данной методики.

Предоперационную оценку состояния больного перед прове­дением регионарной анестезии осуществляют так же, как и перед проведением общей анестезии. Во время предоперационного ос­мотра особое внимание уделяют оценке неврологического статуса, а также осмотру места пункции и зоне предполагаемого блока для своевременной диагностики потенциальных сложностей манипу­ляции или другой патологии. При сборе анамнеза делают акцент на состоянии системы свертывания крови и при необходимости проводят дополнительные лабораторные исследования.

Пациента знакомят со всеми деталями будущей процедуры по анестезиологическому обеспечению: успокаивают, заверяют, что он не будет чувствовать боли и при необходимости проведут общую анестезию, если регионарная будет недостаточной или оператив­ное вмешательство продлится более предполагаемого времени.

Во время проведения всех разновидностей регионарной ане­стезии проводят стандартный мониторинг ЭКГ, АД, ЧСС, ЧДД и показателя сатурации кислорода. Обеспечивают адекватный ве­нозный доступ, подачу кислорода, проверяют аппаратуру для про­ведения ИВЛ, интубации трахеи и готовят лечебные препараты для поддержки показателей гемодинамики.

Для анестезиолога всегда актуально совершенствование про­фессиональных навыков проведения регионарной анестезии. Чтобы успешно оперировать в условиях регионарной анестезии, хирург должен ощущать себя комфортно в присутствии бодрствующего пациента, работать аккуратно и быстро. Пациент должен быть контактен, спокоен и готов к сотрудничеству.

262