12.3. Метаболизм местных анестетиков

Эфирные связи легче разрываются плазменной холинэстеразой. Период полужизни эфиров в плазме очень короткий и составляет около минуты. Продуктом распада эфиров является парааминобензойная кислота.

Амидные связи разрываются путем деалкилирования с последующим гидроли­зом преимущественно в печени, поэтому пациенты с тяжелой патологией печени более склонны к возникновению побочных реакций в случае использования амид-ных местных анестетиков. Период полувыведения амидных местных анестетиков составляет приблизительно 2—3 ч.

Влияние патофизиологических факторов на действие местных анестетиков: сни­жение сердечного выброса уменьшает объем распределения и плазматический клиренс местных анестетиков, повышает их концентрацию в плазме и потенци­альную токсичность; патология печени способствует увеличению токсичности амид­ных местных анестетиков по причине замедления их метаболизма; почечная пато­логия минимально влияет на метаболизм местных анестетиков; пациенты со сни­женной активностью псевдохолинэстеразы (беременные, новорожденные) склонны к токсическому действию местных анестетиков, особенно с эфирными связями в химическом строении.

12.6. Комбинирование местных анестетиков

Смеси местных анестетиков потенциально имеют лучшие характери­стики, чем каждый отдельно, например, комбинации хлорпрокаин-бупивакаин или лидокаин-бупивакаин вызывают быстрый и длительный анестетический эффект, но анестетическая сила других комбинаций местных анестетиков непредсказуема и явля­ется предметом дискуссий среди клиницистов. Системная токсичность комбинаций местных анестетиков состоит из суммы токсических эффектов каждого отдельно.

12.7. Адъювантные препараты

Для снижения системного действия, токсического эффекта и про­лонгирования эффекта местных анестетиков их часто используют в комбинации с вазоконстрикторами (адъювант — любое вещество, используемое в соединении с другим для повышения активности последнего).

Адреналин, или эпинефрин. Добавляют к местным анестетикам с целью увеличе­ния длительности анестезии, которая зависит от разновидности регионарного блока и концентрации местного анестетика, а также для снижения системной токсичнос­ти, увеличения проявления блока и снижения кровотечения из хирургической раны.

В клинике используют обычные растворы местных анестетиков с добавлением адреналина до концентрации 1:200 000, что соответствует 0,1 мл или 2 каплям 0,1 % раствора адреналина в 20 мл местного анестетика. Максимальная доза адреналина не должна превышать 10 мкг/кг для детей и 200-250 мкг для взрослых. Адреналин не используют для блокад периферических нервов в местах со слабым коллатеральным кровообращением (пальцы рук, ног, пенис), а также при проведении внутривенной регионарной блокады. С осторожностью добавляют адреналин к местным анестетикам в случаях использования этой смеси для регионарной анестезии у больных с тяжелыми заболеваниями венечных артерий, аритмиями, тяжело контролируемой артериальной гипертензией, тиреотоксикозом и маточно-плацентарной недостаточностью.

Фенилэфрин, или мезатон. Обладает такими же эффектами, как адреналин. Для пролонгации анестетического эффекта спинальной анестезии к раствору ме­стных анестетиков добавляют 5 мг фенилэфрина.

Натрия бикарбонат. Добавление к растворам местных анестетиков повышает рН и концентрацию неионизированной свободной фракции анестетика. Повышение со­держания неионизированной фракции увеличивает скорость диффузии и развития нейроблокады. Обычно 1 мэкв натрия бикарбоната (приблизительно 1 мл 4 % раство­ра натрия бикарбоната) добавляют к каждым 10 мл лидокаина или мепивакаина.