- •2.1. Теории наркоза
- •2.2. Стадии наркоза
- •III. Хирургическая стадия
- •3.1. Предоперационный осмотр
- •3.1.1. Сбор анамнеза
- •3.1.4. Интерпретация результатов анализов и исследований
- •3.1.5. Оценка жидкостного баланса организма
- •3.2. Оценка операционного риска
- •3.2.1. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы
- •3.2.2, Оценка состояния дыхательной системы
- •3.2.3. Оценка функции почек
- •3.2.4. Оценка функции печени
- •3.3. Предоперационная подготовка
- •4. Премедикация
- •4.1. Исторические данные
- •4.2. Клиническая фармакология
- •4.2.2. Бензодиазепины
- •4.2.3. Нейролептики
- •4.2.4. Опиоидные аналгетики
- •4.3. Критерии эффективности профилактической премедикации
- •5.1. Исторические данные
- •5.2. Требования к "идеальному" внутривенному анестетику
- •5.3. Клиническая фармакология лекарственных средств
- •5.3.1. Барбитураты
- •5.3.1.1. Тиопентал-натрий
- •5.3.2. Бензодиазепины
- •5.3.2.1. Диазепам
- •5.3.3.3. Натрия оксибутират
- •5.3.3.4. Кетамин
- •5.3.4. Нейролептики
- •5.3.4.1. Дроперидол
- •5.3.5. Опиоидные аналгетики
- •6.3. Механизм действия и классификация мышечных релаксантов
- •6.6. Декураризация
- •6.6.1. Антихолинэстеразные препараты
- •6.6.2. Мониторинг нервно-мышечной блокады
- •7.1. Требования к "идеальному" ингаляционному анестетику
- •7.6. Ингаляционные анестетики-жидкости
- •7.6.1. Галотан (фторотан)
- •7.7. Ингаляционные анестетики-газы
- •7.7.1. Закись азота
- •8.1. Вводный наркоз
- •8.1.1. Профилактика гемодинамических реакций перед интубацией трахеи
- •8.3. Интубация трахеи
- •8.3.2. Методика интубации трахеи под общей анестезией
- •8.3.4. Трудная интубация
- •8.3.4.3. Альтернативные методы интубации трахеи
- •8.3.5. Профилактика и лечение осложнений интубации трахеи
- •8.3.5.1. Осложнения во время интубации 8.3.5.1.1. Повреждение зубов
- •8.3.5.1.2. Регургитация и аспирация желудочного содержимого
- •8.3.5.1.3. Кровотечение из задней стенки глотки
- •8.3.5.1.4. Перегиб интубационной трубки
- •8.3.5.1.5. Введение интубационной трубки в пищевод
- •8.3.5.1.6. Чрезмерно глубокое введение интубационной трубки в трахею
- •8.3.5.1.7. Повреждения трахеи и пищевода
- •8.3.5.2. Осложнения интубации
- •8.3.5.3. Осложнения после экстубации трахеи
- •9. Обеспечение общей анестезии во время операции
- •9.1. Положение на операционном столе
- •9.2. Периоперационный мониторинг
- •9.2.1. Мониторинг оксигенации
- •9.2.2. Мониторинг вентиляции легких
- •9.2.3. Мониторинг кровообращения
- •9.2.4. Температурный мониторинг
- •9.2.5. Мониторинг диуреза
- •9.2.6. Мониторинг состояния нервной системы
- •9.3. Инфузионно-трансфузионная терапия во время операции
- •9.3.1. Оценка адекватности периоперационной инфузионной терапии
- •9.3.2. Оценка объема кровопотери
- •9.3.3. Гемотрансфузии
- •9.3.4. Методы ограничения интраоперационной кровопотери [22]
- •9.4. Осложнения во время операции
- •9.4.1. Остановка сердца и интраоперационная смерть
- •9.4.2. Нарушения вентиляции
- •9.4.3. Нарушения оксигенации
- •9.4.4. Нарушения гемодинамики 9.4.4.1. Артериальная гипотензия
- •9.4.4.2. Артериальная гипергензия
- •9.4.5. Анафилактические реакции
- •1. Обеспечение общей анестезии во время операции
- •9.4.6. Нарушения терморегуляции
- •9.4.6.1. Злокачественная гипертермия
- •9.4.6.2. Гипертермия
- •9.4.6.3. Гипотермия
- •9.4.7. Восстановление сознания во время общей анестезии
- •10.1. Перевод пациента в палату, экстубация
- •10.2. Осложнения раннего послеоперационного периода
- •11.4. Лечение послеоперационной боли
- •11.4.1. Лекарственные средства
- •17.4.1.1. Опиоидные аналгетики
- •11.4.1.2. Нестероидные противовоспалительные средства
- •12.1. Химическая структура местных анестетиков
- •12.2. Механизм действия местных анестетиков
- •12.3. Метаболизм местных анестетиков
- •12.6. Комбинирование местных анестетиков
- •12.7. Адъювантные препараты
- •12.8. Токсическое действие местных анестетиков
- •12.8.1. Аллергические реакции
- •12.8.2. Системное токсическое действие
- •12.8.3. Токсическое действие на цнс
- •12.8.4. Токсическое действие на сердечно-сосудистую систему
- •13.1. Определение уровня сегментарного блока для проведения оперативного вмешательства
- •13.2. Спинальная анестезия
- •13. Регионарная анестезия
- •13.2.1. Прикладная анатомия
- •13.2.2. Эффекты спинальной анестезии
- •13.2.3. Методика проведения спинальной анестезии 13.2.3.1. Спинальные иглы
- •13.2.3.2. Положение пациента
- •13.2.3.3. Доступы к пункции субарахноидального пространства
- •13.2.3.4. Постановка иглы
- •13.2.3.5. Введение раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство
- •13.2.3.6. Факторы, влияющие на уровень спинальной блокады
- •13.2.3.7. Факторы, влияющие на длительность спинальнои анестезии
- •13.2.4. Осложнения спинальнои анестезии
- •13.2.4.1. Осложнения во время проведения спинальнои анестезии
- •13.2.4.2. Послеоперационные осложнения спинальной анестезии
- •13.3. Эпидуралышя анестезия
- •14. Лекарственная интеракция и полипрагмазия в анестезиологии
- •14. Лекарственная интеракция и полипрагмазия в анестезиологии
12.1. Химическая структура местных анестетиков
По химическому строению местные анестетики являются производными ароматического ряда с частичным замещением аминогрупп эфирными (прокаин, кокаин, хлорпрокаин, тетракаин, или дикаин) или амидными (лидокаин, мепивакаин, бупивакаин, эти-докаин, ропивакаин) связями. Значение рН растворов местных анестетиков приближено к физиологичному. В организме человека местные анестетики могут существовать в виде ионизированных и неионизированных соединений. Степень ионизации молекул местных анестетиков имеет большое значение, так как неио-низированные формы лучше растворяются в липидах, что облегчает их доступ к нервным окончаниям. Местные анестетики эфирного и. амидного рядов клинически отличаются механизмами метаболизма и побочными эффектами.
При фармакологическом производстве местных анестетиков для повышения их химической стабильности рН растворов за-кисляют (рН < 7). Обычно растворы местных анестетиков имеют рН 6, а с содержанием сосудосуживающих препаратов — рН 4. При снижении рН раствора местного анестетика снижается концентрация его неионизированных молекул, что предопределяет медленное начало развития анестезии. Иногда во флаконы с ра-
Таблица 12.1. |
Клинические xaj |
>актеристики м |
естных анестетиков |
|
||
Анестозня |
Анестетик |
концентрация, % |
Длительность действия,ч |
Длительность действия с дреналмпом, ч |
Доза, мл m - 70 кг) |
|
Блокада периферического нерва |
Лидокаии |
1-2 |
1,5-3,0 |
2-4 |
40-50 |
|
Депивакаин |
1-2 |
3-5 |
3-5 |
40-50 |
||
эупивакаин |
0,25-0,5 |
6-12 |
6-12 |
40-50 |
||
Этидокаин |
1,0-1,6 |
6-12 |
6-12 |
40-50 |
||
Эпидуральная и каудальная анестезии |
Хлоропрокаин |
2-3 |
0,25-0,5 |
0,5-1,0 |
20-30 |
|
Лидокаин |
1-2 |
0,5-1,0 |
0,75-1,5 |
20-30 |
||
Мепивакаин |
1-2 |
0,75-1,0 |
1-2 |
20-30 |
||
Бупивакаин |
0,25-0,75 |
1,5-3,0 |
2-4 |
20-30 |
||
Омникаин |
0,5 |
1,5-3,0 |
2-4 |
5-30 |
||
Этидокаин |
0,5-1,5 |
1,5-3,0 |
2-4 |
20-30 |
||
Местная инфильт-рациоыная анестезия |
Новокаин |
0,5-1,0 |
0,25-0,5 |
0,5-1,5 |
1-60 |
|
Лидокаин |
0,5-1,0 |
0,5-2,0 |
1-3 |
1-50 |
||
Лепивакаин |
0,5-1,0 |
0,5-2,0 |
1-3 |
1-50 |
||
Зупивакаин |
0,25-0,5 |
2-4 |
4-8 |
1-45 |
||
Омникаин |
0,5 |
2-4 |
4-8 |
4-50 |
||
Спинальная анестезия |
Лидокаин гипербарический) |
5 |
0,75-1,5 |
0,75-1,5 |
60 мг (1,2 мл) |
|
Лидокаин (изобарный) |
2 |
1-2 |
1-2 |
60 мг (3 мл) |
||
Вупивакаин ^гипер-барический) |
0,75 |
2-4 |
2-4 |
9 мг (1,2 мл) |
||
Бупивакаин (изобарный) |
0,5 |
2-4 |
2-4 |
15 мг (3 мл) |
||
Омникаин |
0,5 |
2-4 |
2-4 |
15 мг (Змл) |
||
Дикаин (гипербарический) |
0,5 |
2-3 |
3-5 |
12 мг (2.4 мл) |
||
Дикаин (изобарный) |
0,5 |
3-5 |
5-8 |
15 мг (3 мл) |
||
Дикаин (гипо-барический) |
0,1 |
3-5 |
5-8 |
10 мг (10 мл) |
||
253
створами местных анестетиков добавляют антимикробные добавки, поэтому для предупреждения потенциально нейротоксического действия при спиналыюй, эпи дуральной и каудальной анестезии используют растворы местных анестетиков, не содержащие антимикробных добавок.