11.4.1.2. Нестероидные противовоспалительные средства

В течение длительного времени эта группа препаратов находи лась вне поля зрения анестезиологов, за исключением аналгина (метамизола). Фар макологическое лечение болей малой и средней интенсивности начинают с НПВС при отсутствии противопоказаний к ним (табл. 11.5) НПВС уменьшают уровень продуцируемых воспалительных медиаторов в месте операционной травмы, бло-кируют синтез простагландинов, предотвращая компенсаторный ответ на опера-ционную травму, подавляют агрегацию тромбоцитов (отрицательный эффект -увеличивают потенциальный риск кровотечений). При использовании НПВС не развиваются гемодинамические эффекты и депрессия дыхания, не нарушаете, опорожнение желудка и время пассажа пищи по тонкому кишечнику. Профилак-тическое использование НПВС в значительной степени устраняет эффекты свя-занные с активацией NMDA-рецепторов.

В литературе много работ, в том числе за последние годы [30 311 посвяшен ных послеоперационному обезболиванию специфическими ингибиторами ЦОГ-2 (циклооксигеназы 2 типа) - целекоксибом, парекоксибом, валдекоксибом это-рикоксибом и др. Парентеральные формы селективных и специфических ин гибиторов ЦОГ-2 (парекоксиб натрия, мелоксикам) расширяют возможности пос­леоперационного обезболивания.

Таблица 11.5. Аналгетическая эффективность обезболивающих средств (данные Оксфордской лиги, сокращенно) [48]

Аналгетик	Количество пациентов	Не менее 50 % обезболивания, %	NNT	Доверительные интервалы NNT
Валдекоксиб-40	473	73	1,6	1,4-1,8
Валдекоксиб-20	204	68	1,7	1,4-2,0
Диклофенак-100	411	67	1,9	1,6-2,2
Парацетамол 1000 + кодеин 60	197	57	2,2	1,7-2,9
Парекоксиб-40 (в/в)	349	- 63	2,2	1,8-2,7
Диклофенак-50	738	63	2,3	2,0-2,7
Ибупрофен-600	203	79	2,4	2,0-4,2
Ибупрофен-400	4703	56	2,4	2,3-2,6
Кеторолак-10	790	50	2,6	2,3-3,1
Ибупрофен-200	1414	54	2,7	2,5-3,1
Диклофенак-25	204	54	2,8	2,1-4,3
Морфин-10 (в/м)	946	50	2,9	2,6-3,6
Кеторолак-30 (в/м)	359	53	3,4	2,5-4,9
Парацетамол-500	561	61	3,5	2,2-13,3
Парацетамол-1000	2759	46	3,8	3,4-4,4

Аналгетик	Количество ПНЦИСЛТОВ	Но мопсе GO % обезболинапия, %	NNT	Доворитольныо интервалы NNT
Парад етамол-600/650 + кодеин 60	1123	42	4,2	3,4-5,3
Аспирин-600/650	5061	38	4,4	4,0-4,9
Парад етямол-600/650	1886	38	4,4	4,0-4,9
Трамадол-100	882	30	4,8	3,8-6,1
Трамадол-75	563	, 32	5,3	3,9-8,2
Аспирин-650 + кодеин-60	598	25	5,3	4,1-7,4
Парацетамол 300 + кодеин 30	379	26	5,3	4,0-9,8
Трамадол-50	770	19	8,3	6,0-13,0
Кодеин-60	1305	15	11,0	11,0-48,0

Особое место среди НПВС занимает парацетамол (ацетаминофен). Многие авторы не относят его к группе НПВС из-за отсутствия периферического про­тивовоспалительного эффекта. Новый всплеск интереса к этому препарату был обусловлен двумя обстоятельствами: во-первых, появлением его парентераль­ной формы — пропацетамола, во-вторых, объяснением механизма действия за счет блокады циклооксигеназы-3. Специалисты клиники анестезиологии и интенсивной терапии Днепропетровской государственной медицинской ака­демии были среди первых, кто обратил внимание на широкие терапевтичес­кие возможности парацетамола и комбинированных препаратов на его основе при послеоперационной аналгезии [13]. По мнению Breivik H. [22], парацета­мол является удачным дополнением практически к любому методу послеопе­рационного обезболивания, в том числе в комбинации с другими НПВС при КПА.

Среди традиционных негативных эффектов НПВС следует отметить наруше­ние функции ЖКТ, повышенную кровоточивость, а также нарушения функций почек, особенно у больных с высоким риском или сниженным ОЦК.

Доказательные принципы при применении НПВС для лечения острой боли (уровень)

• Парацетамол — эффективный аналгетик при острой боли (I).

• НПВС и ингибиторы ЦОГ-2 равно эффективны при острой боли (I).

• Применение НПВС и парацетамола в комбинациях с другими препаратами повышает эффективность обезболивания (I).

• Тщательный отбор пациентов и регулярный мониторинг при применении НПВС делает вероятность развития побочных эффектов со стороны почек низкой (!)•

• Аспирин и некоторые НПВС повышают риск повторной операции вслед­ ствие кровотечения после тонзилэктомии (I).

231

• Ингибиторы ЦОГ-2 и НПВС имеют сходный профиль побочных эффектов в отношении функции почек (I).

• Ингибиторы ЦОГ-2 не вызывают бронхоспазма у пациентов с известной аспиринзависимой астмой (I).

• Парацетамол, НПВС и ингибиторы ЦОГ-2 — важный компонент сбаланси­ рованной аналгезии (II).

• Ингибиторы ЦОГ-2 не нарушают функцию тромбоцитов (II).

• Риск развития гастроинтестинальных язв при кратковременном использова­ нии ингибиторов ЦОГ-2 не отличается от плацебо (II).

• Побочные эффекты НПВС являются клинически важными и ограничивают их использование (V).

• Риск побочных эффектов НПВС и ингибиторов ЦОГ-2 повышается при диагностированных ранее почечных нарушениях, гипокалиемии, гипотензии, ис­ пользовании нефротоксических препаратов и ингибиторов АПФ (V).

Отмечены серьезные сердечно-сосудистые осложнения при использовании ингибиторов ЦОГ-2 в некоторых исследованиях. В настоящее время невозможно дать четкие рекомендации по их применению; необходимы дополнительные ис­ следования (V).П.4.2.3. Контролируемая пациентом аналгезия

Метод контролируемой пациентом аналгезии (КПА, patient-controlled analgesia) имеет существенные преимущества по сравнению с традиционными подходами: позволяет обеспечить адекватное обезболивание, поддерживать стабильную концентрацию аналгетика в плазме крови, экономить время ме-дицинского персонала, снижать частоту развития побочных эффектов. Метод КПА в настоящее время широко применяют во многих странах мира и рассматривают в качестве альтернативы традиционному назначению аналгетиков "при болях" или их плановому введению. По мнению некоторых авторов, КПА становится стан­дартом для послеоперационного обезболивания. За прошедшие 30 лет многочис-ленными исследованиями продемонстрированы безопасность и эффективность метода КПА. При использовании метода КПА, больной получает препараты "по требованию", что позволяет наиболее гибко варьировать дозировкой препаратов в зависимости от реальных индивидуальных потребностей больного.

Большое значение в эффективности метода играет психологический фактор, поскольку пациент уверен, что в любой момент самостоятельно может справиться с болью. Неотъемлемым требованием для проведения данной методики является ясное сознание больного. Также необходимо психологическое тестирование при решении вопроса о способности пациента эффективно пользоваться КПА.

Для метода КПА используют специальные устройства — перфузоры с моду­лем для КПА. При выполнении процедуры назначают нагрузочную дозу, болюс препарата, локаут-интервал (lockout) — минимальное время между последователь­ными дозами, лимит — максимальное количество аналгетика за определенное время независимо от требований больного, скорость введения болюса. Наиболее часто используют внутривенное, эпидуральное и подкожное введение аналгетика. Наиболее часто в послеоперационный период для проведения КПА применя­ют внутривенное введение опиоидных аналгетиков. Обезболивания достигают [11], когда в крови создают определенную и для каждого больного индивидуальную концентрацию опиоида (максимальная концентрация, ассоциирующаяся с силь­ной болью — МКСБ) (рис. 11.4). Полная ликвидация болевых ощущений проис­ходит при так называемой минимальной эффективной аналгезирующей концент­рации (МЭАК). При увеличении содержания опиоидов в крови выше МЭАК обез­боливающий эффект не усиливается. Небольшое снижение уровня препарата в

МЭАК

1 4⁰⁰

16^м

—г~ 18^К

Время Рис. 11.4. Парадигма КПА [11)

2200

017

крови ниже МЭАК приводит к быстрому появлению сильных болей. Величины МЭАК значительно варьируют у отдельных пациентов, что объясняет столь боль­шие колебания потребностей во введении опиоидов у разных больных. Мини­мальное повышение уровня опиоида в крови над максимальной его концентрацией, соответствующей сильной боли (МКСБ), приводит к быстрому снижению боле­вых ощущений.

Участок между МКСБ и МЭАК (заштрихован, см. рис. 11.4) называют тера­певтическим окном. Наклон кривой между МКСБ и МЭАК достаточно крутой. Всего лишь 0,05 мкг/мл меперидина может определить развитие либо сильной боли, либо аналгезии. Таким образом, опиоиды имеют узкое терапевтическое окно. Терапевтическую эффективность каждого метода обезболивания опиоидами определяют соотношением создающейся в крови концентрации препарата, степе­нью аналгезии и интервалами между отдельными инъекциями (рис. 11.5). Пред­сказать, какова будет концентрация опиоида в крови после внутримышечного вве­дения, достаточно трудно. Пик концентрации препарата (С_>га>) при повторных внутримышечных инъекциях может индивидуально разниться у больных (даже в 2 раза). Время наступления пика концентрации (Т_уах) может разниться в 3 раза. У некоторых больных отмечают 5-кратные колебания С_ч]ах и 7-кратные Т Колеба­ния уровня опиоидов в крови происходят и в промежутках между повторными инъекциями. Подсчитано, что только на протяжении 35 % интервала 4-часового промежутка времени между повторными инъекциями опиоида его уровень в кро­ви превышает МЭАК. При повторных введениях препаратов "по требованию" эти колебания сглаживаются, поскольку пациент сразу ощущает падение уровня пре­парата ниже МЭАК.

Объем распределения, константы скоростей распределения и выведения ме­перидина, кетобемидона и морфина исследованы у больных, подвергшихся лапа-ротомии. Работы Tamsen показывают, что предоперационное содержание эндо-

Пациент В МКСБ МЭАК

Пациент Б МКСБ МЭАК \

П ациент А МКСБ МЭАК Сильные-| ^ ^ /

Выраженные -I

Отсутствуют J

0,5 0,8

0,2

0,2 0,5 0.8

Меперидин, мкг/мл Рис. 11.5. Соотношение между концентрацией опиоида в плазме и качеством анмгезии I

238

генных опиоидов в головном и спинном мозге существенно влияют на величину МЭАК и степень потребности в аналгезии. Результаты исследований свидетель­ствуют о выраженном взаимодействии эндогенных и экзогенных опиоидов и об их совместном влиянии на потребность в аналгезии и величину МЭАК. Исследова­ния указывают на зависимость потребности в аналгезии у отдельных больных от содержания эндогенных опиоидов в ЦСЖ.

Доказательные принципы использования КПА при лечении острой боли (уровень)

• Метод внутривенной КПА обеспечивает лучшую аналгезию, чем традицион­ ные режимы обезболивания (I).

• Больные отдают предпочтение методу внутривенной КПА по сравнению с другими техниками обезболивания (I).

• Введение опиатов при внутривенной КПА не приводит к снижению их по­ требления, сокращению сроков пребывания на койке или более низкому уровню связанных с опиатами побочных эффектов по сравнению с трааиционными мето­ дами перемежающего парентерального введения опиатов (I).

• Добавление кетамина к морфину в программе КПА не улучшает аналгезию и не снижает риск побочных эффектов опиатов (I).

• Эпидуральная КПА в родах приводит к использованию более низких кон­ центраций доз местных анестетиков, меньшему моторному блоку и меньшему количеству анестетика по сравнению с продленной эпидуральной инфузией (I).

• Существует мало доказательств относительно преимуществ одного опиата над другим при КПА в отношении эффективности и безопасности обезболивания

в целом. Отдельный больной по-разному воспринимает эффект различных опиатов (ІІ)

• Не существует доказательств пользы добавления налоксона к КПА морфи­ ном, но частота возникновения тошноты и зуда уменьшается (II).

• Добавление базовой инфузии при внутривенной КПА не повышает качества обезболивания и сна, а также не снижает потребности в КПА (II).

• Метод подкожного введения при КПА так же эффективен, как и при внут­ ривенном способе введения (II).

• Интраназальная КПА так же эффективна, как и внутривенная (II).

• Эпидуральная КПА приводит к меньшей суммарной дозе препаратов по сравнению с длительной эпидуральной инфузией без различий в аналгезии и ко­ личестве побочных эффектов (II).

• Риск респираторной депрессии при КПА повышается при использовании базовой инфузии (IV).

• Необходимо добиться адекватной аналгезии до начала КПА. При расчете начального болюса необходимо принять во внимание индивидуальные показатели больного: предыдущее использование опиатов и возраст. Возможно, потребуются индивидуальные расчеты режимов КПА (V).

• Рутинное использование протиьорвотных не показано, так как не имеет преимуществ над их селективным применением (V).

• Системы для КПА должны включать антисифонные и антирефлюксные кла­ паны (V).

• Концентрация препарата должна быть стандартизирована лечебным учреж­ дением для снижения вероятности программных ошибок (V).

Местные анестетики (МА) — это лекарственные средства, ко­торые в определенных концентрациях, контактируя с нервным стволом, вызывают обратимый моторный и сенсорный паралич в иннервируемых областях.

Факторы, влияющие на выбор местного анестетика: длитель­ность оперативного вмешательства, метод анестезии, хирургичес­кие требования, особенности метаболизма препарата, степень местной и системной токсичности препарата и др.