11.4. Лечение послеоперационной боли

Существует большое количество техник послеоперационного обез­боливания. В зависимости от способа объективизации боли все методы послеопе­рационного обезболивания делят на две группы: а) методы устранения боли на основании субъективных ощущений больного; б) методы устранения боли на ос­новании постоянного контроля и мониторинга боли вне зависимости от жалоб больного, с учетом изменений нервной системы и на основании разработанных индивидуальных схем обезболивания в зависимости от вида хирургического вме­шательства.

11.4.1. Лекарственные средства

для лечения послеоперационной боли

Традиционно для лечения послеоперационной боли используют 3 группы препаратов: опиоидные аналгетики (см. раздел 5.3.5), местные анестети­ки (см. раздел 12) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Каж­дая группа препаратов влияет на различные звенья ноцицептивного процесса в зависимости от режима и пути введения. Также для лечения послеоперационной боли используют адъювантные препараты.

При рутинном назначении препаратов "по требованию", без учета индивиду­альных потребностей больного, без знания особенностей происхождения и разви­тия боли в зависимости от оперативного вмешательства возможности каждой из этих групп препаратов ранее использовали далеко не полностью.

17.4.1.1. Опиоидные аналгетики

Наиболее часто используют морфин и его синтетические про­изводные — промедол и омнопон, а также смешанные агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов (стадол, или буторфанола тартрат, пентазоцин, налбу-фин) и частичные агонисты опиоидных рецепторов (бупренорфин). Новше­ством в применении опиоидных аналгетиков является создание периферичес­кого агониста pi-опиоидных рецепторов для клинического использования — фракефамида.

Опиоидные аналгетики вводят перорально, внутримышечно, внутривенно, подкожно (см. табл. 11.3). Новыми путями введения опиоидных аналгетиков яв­ляются транедермальный, трансмукозный и ингаляционный.

Таблица 11	3. Опиоидные аналгетики для лечения острой боли [37]
Препарат	Путь введения	Начальная доза, мг/кг	Поддоржанио, мг/кг	Частота, ч
Агонисты опиоидных рецепторов
Кодеин	П/о	1,5	0,75	3-4
	П/к, в/м	1,0	0,5	3-4
Морфин	П/о	0,5-1,0	0,5-1,0	4
	П/к, в/м	0,15	0,1-0,2	3-4
	В/в	0,15	0,01-0,04/4	Постоянно
Омцопон	П/к, в/м	0,3	0,1-0,2	4
Фентанил	В/в	0,0008-0,0016	0,0003-0,0016/4	Постоянно
Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов
Буторфанол	П/к, в/м	0,03	0,02-0,04	3
	В/в	0,03	0,02-0,04	3
Частичные агонисты опиоидных рецепторов
Бупре-норфин	Сублингвально	0,006	0,004	6-8
	П/к, в/м	0,004	0,002	6
	В/в	0,004	0,002/4	6

Доказательные принципы при применении опиоидных аналгетиков для лечения острой боли (уровень)

• Трамадол эффективен для лечения нейропатической боли (I).

• Дроперидол, дексаметазон и ондансетрон равно эффективны для профилак­ тики послеоперационной тошноты и рвоты (I).

• Налоксон, налтрексон, налбуфин и дроперидол эффективны для устранения зуда, вызванного введением опиатов (II).

• В лечении острой боли опиоидные аналгетики не имеют преимуществ друг перед другом, но некоторые из них более эффективны у отдельных пациентов (И).

• Клинически значимые побочные эффекты опиоидных аналгетиков зависят от их дозы (II).

• Трамадол обладает малым риском развития респираторной депрессии и на­ рушений моторной функции ЖКТ в эквианалгетических концентрациях с дру­ гими опиатами (II).

• Дополнительная оксигенация в послеоперационный период улучшает сату­ рацию и снижает риск тахикардии и миокардиальной ишемии (II).

• У взрослых возраст в большей степени, чем вес, является прогностическим признаком потребности в опиоидных аналгетиках; возможны существенные ин­ дивидуальные различия между больными (IV).

• Нарушения функции почек приводит к более высокой концентрации мета­ болитов морфина (IV).

228

. Оценка уровня седации - более надежный путь определения ранней рес­пираторной депрессии, вызванной опиоидными аналгетиками, чем снижениеЧДД (V).

Для послеоперационной аналгезии применяют нейроаксиальный (эпидураль-ный. субарахноидальный) путь введения опиоидных аналгетиков: фентанил опти­мизирует регионарную анестезию, морфин обеспечивает многочасовое адекват­ное обезболивание (табл. 11.4, раздел 13).

Таблица 11.4. Опиоидные аналгетики для нейроаксиального введения при лечении острой боли [37]

Препарат	Однократно, мг	Инфузия, иг/ч	Время развития эффекта, мин	Длительность действия однократной дозы, ч
Эпидуральное введение
Морфин	1-6	0,1-1,0	30	6-24
Фентанил	0,025-0,1	0,025-0,1	5	2-4
Субарахноидальное введение
Морфин	0,1-0,3		30	8-24
Фентанил	0,005-0,025		5	3-6

Доказательные принципы при нейроаксиальном введении опиоидных аналгетиков для лечения острой боли (уровень)

• Субарахноидальное введение морфина вызывает лучшую послеоперацион­ ную аналгезию после кесарева сечения в сравнении с фентанилом (I).

• Комбинация опиоидных аналгетиков с местными анестетиками при эпиду- ральном введении повышает качество аналгезии и снижает дозировки обоих пре­ паратов (I).

• Однократная доза морфина при введении во внутрисуставное пространство вызывает аналгезию, длящуюся до 24 часов (I).

• Доказательства клинической эффективности действия опиоидных аналгети­ ков во внесуставных местах, включая периневральный путь введения, являются неокончательными (II).

• Эпидуральное введение петидина обеспечивает лучшую аналгезию и мень­ шую седацию в сравнении с его внутривенным использованием после кесарева сечения (II).

• Не отмечен нейротоксический эффект при применении обычных субарах- ноилальных дозировок морфина, фентанила и суфентанила (V).

• Нейроаксиальное введение болюсов гидрофильных опиоидных аналгетиков повышает риск отстроченной седации и респираторной депрессии в сравнении с применением липофильных опиоидных аналгетиков (V).

Причины неудач при применении опиоидных аналгетиков для послеоперационной аналгезии: стандартное назначение, боязнь развития привыкания, пристрастия и побочных явлений, недостаточная дозировка, введение без учета вида и объема оперативного вмешательства, характера боли, неправильная оценка интенсивнос­ти боли персоналом, недоучет психологических факторов, отсутствие специфи­ческих антагонистов и возможность развития острой толерантности.