9.4.7. Восстановление сознания во время общей анестезии

У некоторых больных в той или иной мере восстанавливается со­знание во время операции, несмотря на якобы адекватный уровень обшей анесте­зии. Пациенты могут помнить некоторые моменты оперативного вмешательства,

206

что в последствии является тяжелой психологической травмой, особенно если во время операции возникали осложнения и по этому поводу были устные коммен­тарии хирургов и анестезиолога. Особенно неприятны случаи восстановления со­знания, которые сопровождаются болевыми ощущениями у больного. По данным Ottevacre J.A. (2002), инцидентность эпизодов восстановления сознания с болевы­ми ощущениями составляет приблизительно 1 случай на 3000, а без боли — 3 случая на 1000 общих анестезий.

Проблему усугубляет факт, что ни один из видов мониторинга с абсолютной точностью не позволяет определить наличие сознания у пациента, особенно, если ему ввели миорелаксанты и гемодинамические показатели сохраняют стабиль­ность. В какой-то степени в оценке уровня сознания во время операции помогает определение биспектрального индекса (см. раздел 9.2.6).

Восстановление сознания у пациента чаще происходит при поверхностной ане­стезии, которую требует клиническая ситуация, например, при кесаревом сечении, у больных с сердечной недостаточностью, шоком, при кардиохирургических вме­шательствах, так как гемодинамическая нестабильность этих состояний требует уменьшения дозы анестетиков. Исключением является оксибутират натрия. Необ­ходимо помнить, что закись азота и опиоиды не предотвращают этого осложнения во время наркоза и при этом подавляют реакцию автономной нервной системы на поверхностную анестезию. При тотальной внутривенной анестезии наркотически­ми аналгетиками риск восстановления сознания выше, чем при ингаляционной или комбинированной ингаляционно-внутривенной анестезии. Как правило, концент­рация ингаляционных анестетиков, достигающая 0,8 МАК, достаточна для подавле­ния сознания во время хирургического вмешательства.

Часто восстановление сознания наблюдают при трудной интубации, когда уровень седации недостаточен. Если процесс интубации сопровождается эпизода­ми гипоксии, то состояние пациента особенно страдает.

Нарушения состояния больного, связанные с восстановлением сознания во время операции, могут выражаться в развитии так называемого синдрома пост­травматического стрессового расстройства. Этот синдром включает неприятные воспоминания об операционном периоде, ночные кошмары, повышенную эмоци­ональную чувствительность и возбудимость, а иногда даже суицидальные попыт­ки, поэтому сохранение даже элементов сознания во время операции нельзя счи­тать несущественным осложнением. Такие пациенты нуждаются в психиатричес­кой помощи. Учитывая вышесказанное, анестезиологу необходимо анализировать случаи восстановления сознания у пациентов во время операции и по возможно­сти предотвращать их.

РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

10.1. Перевод пациента в палату, экстубация

В тесном сотрудничестве с хирургическим персоналом анес­тезиологи принимают участие в обеспечении раннего восстанов­ления пациента после операции [1].

Во многих странах мира для больных после операции предус­мотрены специальные "палаты пробуждения" после анестезии — recovery room, или палаты послеоперационного восстановления. Такие палаты оснащены интенсивными методами наблюдения, позволяющими обеспечивать контроль и коррекцию жизненно важных функций, в первую очередь — дыхания и кровообраще­ния. Как правило, эти палаты расположены непосредственно воз­ле операционной, что минимизирует возможную травматизацию и время транспортировки больного. Исторически сложилось, что в Украине функцию "палат пробуждения" выполняют палаты от­деления интенсивной терапии (ОИТ) либо больные до пробужде­ния и экстубации пребывают в операционной. Нахождение паци­ента в операционной целесообразно только в случае, если удается быстрое, в течение нескольких десятков минут пробуждение и экстубация больного, иначе задерживается работа анестезиологи­ческой и операционной бригад при необходимости проведения следующего оперативного вмешательства.

В палатах ОИТ создают условия для тщательного мониторин­га в ранний послеоперационный период и обеспечивают контроль и поддержание жизненно важных функций. Больные высо­кой группы риска после тяжелых продолжительных операций в ранний послеоперационный период нуждаются в наблюдении и коррекции состояния, которые почти не отличаются от операци­онного периода.

Скорость восстановления функций ЦНС, мышечного тонуса, систем дыхания и кровообращения во многом зависит от времени после прекращения подачи ингаляционного или последнего вве­дения внутривенного анестетиков и миорелаксантов, их фарма-кодинамики и фармакокинетики, интеракции, вида и продолжи­тельности оперативного вмешательства, температуры тела, вод­но-электролитного баланса, КОС крови и др.

РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Ранее доминировала концепция о необходимости плановой продленной ИВЛ в ранний послеоперационный период у больных высокой группы риска. Сейчас популярна тенденция более быстрого пробуждения больных и раннего перевода на спонтанное дыхание после экстубации. Это стало возможным благодаря при­менению современных более управляемых анестетиков (прежде всего ингаляци­онных) и миорелаксантов. Продленная ИВЛ в послеоперационном периоде пока­зана больным с тяжелой дыхательной недостаточностью, некоторыми расстрой­ствами функций сердечно-сосудистой системы, тяжелым сепсисом, полиорганной недостаточностью.

Проблема полного пробуждения и восстановления спонтанного дыхания являет­ся одной из центральных в ранний послеоперационный период. Только после вос­становления ясного сознания, мышечного тонуса и адекватного самостоятельного дыхания проводят экстубацию; в некоторых случаях больных экстубируют во сне. Поданным анестезиологов Великобритании и Ирландии [2], осложнения не­своевременной экстубации остаются важным фактором риска анестезии. Соглас­но исследованию, использование короткодействующих препаратов поощряет ане­стезиологов экстубировать больного ранее положенного срока, проводить эксту­бацию в положении больного с приподнятым головным концом или в позиции сидя. Относительно часто возникают осложнения экстубации, связанные с нару­шением проходимости дыхательных путей, но обычно их ликвидируют простыми основными мероприятиями. Авторы утверждают, что роль препаратов по типу пропофола в уменьшении инцидентности осложнений экстубации нуждается в дальнейшей оценке. Авторы исследования настоятельно подчеркивают важность применения постоянной оксигенации до полного восстановления пациента.

Основным субъективным симптомом декураризации (см. раздел 6.6) является восстановление тонуса мышц шеи (способность больного поднять голову на 5 см) и сократительной способности мышц предплечья (способность пожать руку, для чего анестезиолог, как правило, подает пациенту для пожатия два пальца — указа­тельный и средний). Мониторинг нервно-мышечной блокады подробно описан в разделе 6.6.2 [3].

Оксигенацию определяют методом пульсоксиметрии (см. раздел 9.9.2); адек­ватность вентиляции при отсутствии постоянного мониторинга газового состава крови оценить сложнее. Субъективным тестом адекватности вентиляции является ритмичное дыхание, способность пациента некоторое время дышать глубоко с хорошими экскурсиями грудной клетки, отсутствие парадоксального дыхания. Парадоксальное дыхание, когда функция диафрагмы восстановлена, а функция межреберных мышц — не полностью, является противопоказанием к переводу на спонтанное. Восстановление сознания и мышечного тонуса не гарантируют адек­ватность спонтанного дыхания, например, у ослабленных и больных с дыхатель­ной недостаточностью.

Экстубация трахеи в условиях остаточного пареза дыхательных и фарингеаль-ных мышц может способствовать развитию неблагоприятных осложнений со сто­роны дыхания. Murphy и соавторы [4] исследовали инцидентность и тяжесть оста­точного блока нервно-мышечной передачи во время экстубации трахеи. Получен-, ные результаты свидетельствуют, что анестезиологи не всегда проводят экстубацию трахеи при полном восстановлении после нервно-мышечной блокады.

Выбор времени экстубации — ответственная и иногда трудная задача анесте­зиологического обеспечения послеоперационного периода: преждевременная эк­стубация грозит тяжелыми расстройствами вентиляции, а длительное нахождение

211

интубационной трубки в трахее является источником симпатической стимулами беспокойства больного и гемодинамической нестабильности. '

Критерии д.м проведения экстубации трахеи: ясное сознание, ЖЕЛ более 15 мл/кг сила вдоха не менее -20 см вод. ст., нормальное насыщение крови по данный пульсоксиметрии. Ни один из критериев самостоятельно не обеспечивает безо пасную экстубацию больного, необходима комплексная оценка состояния перед экстубацией. Экстубация у больных высокой группы риска сопряжена с тяжелы ми осложнениями, так как может вызывать сильную стрессовую гемодинамичес" кую реакцию, равную реакции на интубацию трахеи. Kulkarni и соавторы [5] на­звали этот феномен "трудной экстубацией" по аналогии с интубацией. Они опи­сали пациента с инфарктом миокарда, у которого были неоднократные неудачные попытки экстубации трахеи: после каждой попытки развивался острый отек лег­ких, вследствие повышенной активности симпатической нервной системы, и лишь применение пропофола и длительная инфузия дексмедетомидина позволили ус­пешно выполнить экстубацию.

С целью профилактики артериальной гипертензии экстубацию выполняют на фоне инфузии нитроглицерина, введения р-блокаторов и др. Оптимальным вари­антом для некоторых больных является экстубация на фоне ингаляции субнарко­тических доз быстродействующих ингаляционных анестетиков, например, дес-флюрана. Таким образом, для обеспечения безопасной экстубации необходимо строгое мониторирование функций дыхания и кровообращения, и если для стаби­лизации последнего необходимо применение седативных средств, то необходимо помнить, что на дыхание эти препараты оказывают депрессивное действие.

Всегда существует риск возникновения в раннем послеоперационном перио­де непроизвольной экстубации или самоэкстубации (см. раздел 8.3.5.3). Для этого необходима постоянная готовность для экстренной реинтубации больного.

Восстановление адекватной вентиляции полностью не гарантирует ее сохра­нение в течение раннего послеоперационного периода вследствие рекураризации. Особенно часто возникает это осложнение, если для восстановления мышечного тонуса использовали ингибиторы холинэстеразы (см. раздел 6.6.1). В период, пред­шествующий экстубации, или в ближайшее время после нее осторожно применя­ют наркотические аналгетики с целью обезболивания. Хорошей альтернативой им являются нестероидные противовоспалительные средства, особенно перспектив­ны селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (парекоксиб), которые не дей­ствуют на дыхание и гемостаз, что важно в раннем послеоперационном периоде [6, 7]. Применение парекоксиба для обезболивания в послеоперационном перио­де разрешено в странах Евросоюза [8].

Хорошо изучен эффект потенцирования действия мышечных релаксантов препаратами магния. Fawcett и Stone [9] описали случай рекураризации у пациен­та после применения магния сульфата, хотя примененная доза была недостаточ­ной для снижения мышечного тонуса. Авторы рекомендуют избегать использова­ния препаратов магния, по крайней мере, в течение 30 мин после восстановления нервно-мышечной передачи. Нарушение нервно-мышечной проводимости могут усилить аминогликозиды, стрептомицин, фуросемид.

Одним из условий неосложненного течения раннего послеоперационного пе­риода является регламентированная передача пациента анестезиологом, которы обеспечивал анестезию, врачу, который будет обеспечивать ранний послеопера­ционный период.

Регламент информации, которую должен предоставить анестезиолог лечащему врачу [10]: фамилия и имя пациента, оперативное вмешательство и вид анестезии,

212

включая примененные анестетики и другие препараты (антибиотики вазо- и кар диоактивные. диуретики, антиаритмические, антикоагулянты и др )' предопеот иионное состояние жизненно-важных органов и систем, сопутствующие заболе вания. объем предмедикации, аллергологический анамнез, объем интраопераии онной кровопотери, инфузионно-трансфузионная терапия, осложнения (хирургические и анестезиологические) во время операции, состояние больного на данный момент.

Лечащий врач проводит физикальное обследование больного, акцентирует вни­мание на состоянии сознания, ЧДД и характере дыхания, ЧСС, характеристиках пульса, АД, показаниях пульсоксиметра, при необходимости выполняет анализ га­зов крови, КОС, ЭКГ и др. Иногда эти принципы нарушают, что недопустимо, когда больного после операции переводят не в палату ОИТ, а в общую хирургичес­кую палату.