9.4.6.2. Гипертермия

Гипертермия возникает при общей анестезии нечасто и характе ризуется подъемом температуры тела на 2 'С выше нормы в течение 2 ч

Причины возникновения гипертермии: острая бактериальная или вирусная ин фекция. сепсис, нарушение терморегулирующей функции гипоталамуса при трав­ме и гипоперфузии, новообразования гипоталамуса, некоторые расстройства эн докринной функции (гипертиреоз, феохромоцитома), применение симпатомиме-тиков, ингибиторов моноаминоксидазы, амфетаминов, антидепрессантов антихолинэстеразных и антигистаминовых препаратов.

Клинические проявления: головная боль, тошнота, тахикардия, потливость, ва-зодилатация, повышение Р_ЕСО,, возможно - дегидратация. При длительной ги­пертермии возможны тяжелые поражения ЦНС и судороги.

Лечение. Определяют причину гипертермии и устраняют ее. Применяют методы физического охлаждения — внутривенное введение охлажденных растворов, клизмы и промывания желудка охлажденными растворами; используют антипиретики.

9.4.6.3. Гипотермия

Гипотермия характеризуется снижением функции теплообразова­ния или повышением теплоотделения или первого и второго одновременно. Ги­потермией считают снижение температуры тела ниже 36 "С. При температуре ядра тела менее 35 °С автономные и эндокринные защитные механизмы организма самостоятельно не способны восстановить нормальную температуру тела без внеш­него согревания. Это состояние часто осложняет проведение общей анестезии. Кроме действия анестетиков и миорелаксантов, способствующих повышенной теп­лопродукции, и низкой температуры в операционной развитию гипотермии во время полостных операций способствуют отдача тепла из поверхности брюшины или плевры, а также инфузия относительно холодных растворов.

Факторы, которые увеличивают риск гипотермии: пожилой и детский воз­раст, обширные ожоги, повреждения гипоталамуса и спинного мозга, некоторые эндокринные расстройства (например, гипотиреоидизм). Необходимо отметить, что базальный метаболизм уменьшается на 1 % за каждый прожитый год после 30 лет жизни, соответственно, снижается способность регулировать теплопродукцию.

Ингаляционные и многие внутривенные анестетики расширяют сосуды и уг­нетают терморегуляционную функцию гипоталамуса, что способствует повышен­ной теплоотдаче. Изофлюран, например, провоцирует дозозависимое снижение вазоконстрикторного холодового барьера (1 % изофлюрана на 3 °С), миорелаксан-ты предотвращают дрожательный компенсаторный термогенез, спинальная и эпи-дуральная анестезии вызывают симпатическую блокаду, вазодилатацию, мышеч­ную релаксацию и сенсорный блок терморецепторов.

Дооперационный уровень АД влияет на выраженность интраоперационной гипотермии во время общей анестезии. Результаты исследований свидетельству­ют, что высокие уровни дооперационной секреции катехоламинов вызывают мень­шую степень интраоперационной гипотермии [51]. Периоперационная гипотер­мия сопровождается тяжелыми осложнениями.

Физиологические эффекты гипотермии: вазоконстрикция и снижение тканевой перфузии, метаболический ацидоз, увеличение ОПСС и ЦВД, депрессия миокар-Да и нарушения ритма сердца, увеличение сопротивления легочных сосудов, на-

205

рушение вентиляционно-перфузионных соотношений в легких с развитием ги поксемин. нарушение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, увсличе ние диуреза и катаболизма белков, снижение реабсорбции натрия в почечных канальцах и развитие гиповолемии, смещение кривой диссоциации гемоглобина влево, снижение мозгового кровотока, нарушение функции тромбоцитов, их сек­вестрация, тромбоцитопения, снижение активности остальных факторов гемоста­за, активация фибринолиза, ухудшение заживления ран.

Клинические проявления. Нарушения зависят от степени выраженности гипо­термии. При невыраженной гипотермии (32-35 °С) снижается метаболизм, воз­никает дрожь, тахикардия, нарушаются функции ЦНС в виде амнезии, атаксии и апатии. При средней степени гипотермии (27—32 "С) вплоть до комы нарушается сознание, возникают нарушения функций жизненно-важных органов, нарушения ритма сердца, холодовой диурез. Для глубокой гипотермии (менее 27 "С) харак­терны кома, арефлексия, глубокое угнетение функций жизненно важных органов. Продукция СО₂ снижается на 50 % при снижении температуры на каждые 8 °О рН артериальной крови повышается на 0,015 единиц при снижении температуры на каждый 1 °С; метаболическая потребность в кислороде тканями мозга снижает­ся на 7 % при снижении температуры на каждый 1 °С. Гипотермия влияет на фармакодинамику и фармакокинетику анестетиков, например, снижает МАК ин­галяционных анестетиков на 5—7 % на каждый I °С, однако скорость индукции в наркоз при этом не меняется. Вследствие снижения печеночного и почечного кровотоков снижаются метаболизм и клиренс лекарственных препаратов. Напри­мер, при гипотермии удлиняется действие мышечных релаксантов.

При гипотермии меняется характер ЭКГ. Пролонгируется интервал Q—T, воз­можна элевация сегмента S— Т. Узловой ритм характерен для снижения темпера­туры тела до 32 °С; фибрилляция желудочков и асистолия, рефрактерные к дефиб­рилляции и водителю ритма, возникают при температуре менее 28 °С. При гипер­термии нарушается вентиляция легких, поэтому наблюдают гиперкапнию, несмотря на снижение продукции СО_Г

Особенно быстро развивается гипотермия у детей, поэтому температуру в операци­онной, особенно при длительных операциях, поддерживают на оптимальном уровне. Гипотермия производит протективный эффект на ткани мозга при гипопер-фузии, что учитывают при проведении нейрохирургических операций.

Лечение. Коррекцию гипотермии проводят путем пассивного и активного со­гревания. Пассивное согревание предполагает уменьшение теплоотдачи путем из­лучения и конвекции при сохраненной функции гипоталамуса, возникновении дрожательного термогенеза, наличии достаточных запасов гликогена для увеличе­ния термопродукции. Активное софевание предполагает применение теплых внут­ривенных растворов и различных средств наружного согревания. Поддерживают адекватную температуру в помещении и следят за достаточным увлажнением вды­хаемой газовой смеси по закрытому или полузакрытому контуру для уменьшения теплопотери с дыханием. В тяжелых случаях используют перитонеальный лаваж согретыми растворами и экстракорпоральное согревание больного.