9.4.2. Нарушения вентиляции

Причины нарушений вентиляции и оксигенации во время опера­ции более подробно рассмотрены в разделах 8.1, 8.3.5 и 9.2. Основными симпто­мами нарушений вентиляции являются нарушения экскурсий грудной стенки при дыхании и гиперкапния. Для профилактики этих осложнений необходима тща­тельная проверка анестезиологом рабочего места и аппаратуры до операции, по­стоянный мониторинг вентиляции во время наркоза и своевременное реагирова­ние на нарушения вентиляции легких.

Нарушение проходимости интубационной трубки — наиболее частая причина нарушений вентиляции во время общей анестезии. Возникает из-за обтурации мокротой, кровью, манжетой интубационной трубки, по причине перегиба или чрезмерно глубокого расположения интубационной трубки (на бифуркации тра­хеи, эндобронхиально).

Симптомы: нарушение экскурсий грудной клетки, ослабление дыхания при аускультации, повышение инспираторного давления в дыхательном контуре, по­вышение Р_ЕСО₂, гипоксемия и гиперкапния (поздние признаки).

Методы диагностики и коррекции. Проводят катетер через интубационную труб­ку, определяют уровень обструкции, аспирируют содержимое. При необходимости подтягивают интубационную трубку на 1—2 см (возможен риск экстубации); выпол­няют фибробронхоскопию и рентгенографию грудной клетки, в крайнем случае — экстубацию, вентиляцию маской, возможно ларингеальной, и реинтубацию.

Разгерметизация дыхательного контура

Симптомы: отсутствие экскурсий грудной клетки, отсутствие давления в ды­хательном контуре.

Методы диагностики и коррекции. Переходят на вентиляцию другим респира­тором или, в крайнем случае, мешком Амбу. Проверяют целостность шлангов, герметичность манжеты интубационной трубки, все соединения наркозно-дыха-тельного аппарата. Неисправность наркозно-дыхательного аппарата проявляется невозможностью обеспечения достаточного давления на вдохе или значительным спонтанным повышением давления на выдохе. Если не удалось сразу устранить неисправность, то переходят на вентиляцию другим наркозно-дыхательным аппа­ратом или временно — на вентиляцию мешком Амбу.

9.4.3. Нарушения оксигенации

Как правило, нарушения вентиляции являются первопричиной нарушений оксигенации, чем и обусловлена более низкая частота возникнове­ния последних. Кроме этого, причинами нарушений оксигенации являются:

198

тяжелые нарушения газообмена, связанные с повреждением или отеком легких (передозировка жидкости, ОРДС), снижение концентрации кислорода во вды­хаемой газовой смеси, "эффект второго газа" и диффузионная гипоксия (см. раздел 1.1 Л).

9.4.4. Нарушения гемодинамики 9.4.4.1. Артериальная гипотензия

Причины возникновения артериальной гипотензии во время опера­ции: гиповолемия, кровопотеря, ортостатическая гипотензия, снижение сократи­тельной способности миокарда, острая ишемия миокарда, тяжелые нарушения ритма сердца, нарушение симпатической регуляции сосудистого тонуса, септи­ческий шок, нейрогенный шок, передозировка анестетиков и других лекарствен­ных препаратов, обладающих кардиодепрессивным и вазодилатирующим эффек­том, анафилактический шок, недостаточность надпочечников и другие эндокрин­ные нарушения, гипотензия во время беременности (сдавление маткой полой вены), травматические действия хирурга (особенно — механическое сдавление крупных сосудов и сердца, редко — рефлекторное).

Во всех случаях внутриоперационной артериальной гипотензии, исключая случаи исходной сердечной недостаточности, до применения кардиотонических и вазопрессорных препаратов проводят объемную интервенцию жидкостью.

Гиповолемия является наиболее частой причиной артериальной гипотензии во время операции и чаще связана с кровопотерей. Стратегия и тактика инфузионно-трансфузионной терапии при гиповолемии подробно представлена в разделе 9.3.

Ортостатическая гипотензия проявляется при смене операционного положения. Ее основной причиной является абсолютная или относительная гиповолемия.

Снижение сократительной способности миокарда часто возникает вследствие нарушения коронарной перфузии, ишемии миокарда, тяжелого нарушения сер­дечного ритма, ацидоза, тяжелой гипоксемии. Для предотвращения ишемии мио­карда поддерживают коронарную перфузию, которая зависит от САД и ЧСС, по­этому во время травматических моментов операции не допускают артериальной гипотензии и значительной тахикардии. В противном случае развивается пороч­ный круг кардиогенного шока, когда в результате снижения сократительной спо­собности миокарда, вызванной ишемией, снижается АД, а вследствие гипотензии прогрессирует ишемия миокарда. Значительным протекторным эффектом на ми­окард обладают р-блокаторы. С целью профилактики у больных с повышенным риском нарушений ритма сердца в интраоперационном периоде используют ами-одарон (кордарон), лидокаин (местно и внутривенно).

Передозировка анестетиков, чаще ингаляционных, вызывает артериальную ги-потензию. При передозировке галотана гипотензия особенно неблагоприятна из-за его депрессивного влияния на миокард со снижением сократительной спо­собности. В этом случае снижение АД сопровождается более выраженными нару­шениями микроциркуляции и ишемией тканей. Галотан сенсибилизирует мио­кард к катехоламинам, поэтому их не применяют при галотановой анестезии. Изоф-люран снижает АД за счет вазодилатации. При гипотензии, вызванной ингаляционными анестетиками, сразу прекращают их подачу или значительно Уменьшают дозу и проводят массивную инфузионную терапию.

199

Из внутривенных анестетиков депрессивным влиянием на миокард обладают барбитураты, особенно в больших дозах. Возникновению артериальной гипотензии способствуют пропофол, бензодиазепины, морфин, дроперидол; риск гипотензии увеличивают атракуриум и мивакуриум вследствие освобождения гистамина. При гипотензии, вызванной внутривенными анестетиками и адъювантами, проводят внутривенное введение жидкости и применяют вазопрессорные средства.

Нитраты, а₂-адреноагонисты (клофелин), р-блокаторы, блокаторы кальцие­вых каналов содействуют развитию гипотонии.

Нормальные показатели АД не всегда гарантируют нормальную перфузию тканей и доставку кислорода. Meregalli и соавторы [41] доказали, что скрытая гипоперфузия связана с увеличением смертности у гемодинамически стабильных хирургических пациентов с высоким риском. Критерием нарушений микроцирку­ляции служит уровень лактата смешанной венозной крови. Согласно исследова­нию, повышенный уровень лактата крови ассоциировался с более высокой смер­тностью и большим риском послеоперационных осложнений у гемодинамически стабильных хирургических пациентов. Поэтому при повышенном уровне лактата (более 3 ммоль/л) увеличивают сердечный выброс и уменьшают периферическое сопротивление сосудов. Например, этого достигают, используя инодилататоры (добутамин, допексамин) или комбинацию нитроглицерина с добутамином.