9.3.4. Методы ограничения интраоперационной кровопотери [22]

Методы ограничения интраоперационной кровопотери в предопера­ционный период: назначение рекомбинантного эритропоэтина человека, назначе­ние лекарственных средств — препаратов железа, фолиевой кислоты и др., плани­рование хирургического вмешательства по стадиям, артериальная эмболизация, предоперационная заготовка крови больного, своевременная диагностика и лече­ние коагулопатий.

Методы ограничения интраоперационной кровопотери в интраоперационный пе­риод: нормо-, изо- или гиперволемическая гемодилюция, оценка устойчивости к анемии, реинфузия крови (с отмыванием эритроцитов и без), управляемая гипо-тензия, гипотермия, антифибринолитические средства и факторы свертывания.

Методы ограничения интраоперационной кровопотери в послеоперационный пе­риод: реинфузия крови, назначение рекомбинантного эритропоэтина человека, сво­евременная повторная операция в случае продолжающегося кровотечения.

Усиление кровеобразующей функции. Дооперационное назначение рекомби­нантного человеческого эритропоэтина (ЭПО) в качестве монотерапии или в ком­бинации с дооперационным забором аутогенной крови стимулирует эритропоэз, помогает избегать или уменьшает потребность в переливаниях аллогеннои крови. В литературе описаны клинические свидетельства эффективности дооперацион-ного использования ЭПО при ортопедических, кардиальных, онкологических и других видах операций [23]. Авторы сообщают о высокой эффективности ЭПО в дозах 150-300 ЕД/кг в предоперационной подготовке больных с исходной анемией и предполагаемой большой кровопотерей. Четкие рекомендации по дозировке препарата пока отсутствуют.

Karkouti и соавторы [24] предложили схему введения ЭПО при ортопедических операциях. У пациентов с исходным уровнем гемоглобина менее 130 г/л применяли 1-3 подкожных введения ЭПО каждые 3-7 дней перед операцией (20 000 ЕД у боль­ных массой 70 кг, 40 000 ЕД у больных массой более 70 кг). После такого лечения частота гемотрансфузий во время операций уменьшилась с 56,1 % у больных, не получавших ЭПО, до 16,4 % (р < 0,0001) у пациентов, которые получали ЭПО по схеме. Назначение ЭПО рекомендуют при нормоволемической гемодилюции.

К сожалению, ограничением к применению ЭПО является высокая стоимость препарата. В 15-30 % случаев без препаратов железа, фолиевой кислоты и вита­минов применение ЭПО является неэффективным [25], поэтому для максималь­ного эффекта используют комбинации этих препаратов.

Своевременная диагностика и лечение коагулопатий. Сбор анамнеза перед опера­цией о кровотечениях во время предыдущих операций, нарушениях свертываемос­ти крови, патологическом образовании гематом, носовых и желудочных кровотече­ниях наряду с проведением лабораторных тестов является эффективным средством дооперационной диагностики риска кровотечений во время операции с необходи­мой последующей коррекцией в случаях нарушений гемостаза у пациента.

Переливание ранее заготовленной аутогенной крови во время операции по­зволяет избежать осложнений при гемотрансфузиях с использованием аллогеннои крови. Существует несколько методов заготовки крови.

Метод предоперационной нормоволемической гемодилюции (НГ). При исполь­зовании этого метода показатель исходного гемоглобина должен быть не менее

192

110 г/л. предельный уровень гематокрита - не менее 0,25 л/л. Производят забоо крови по 200-250 мл 2-3 раза перед операцией с восполнением ОЦК кровезаме нителями. при этом больным назначают препараты, способствующие кроветвопГ нию (липоевую кислоту, препараты железа, эритропоэтин).

Метод предоперационной острой нормоволемической гемодилюции (ПОНГ). За бор крови производят сразу после индукции в наркоз из артериальной или веноз ной канюли в стерильный контейнер с антикоагулянтом. Поддерживают нормо волемию с помощью инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов Объем забранной крови зависит от исходных показателей гемоглобина и гематокрита-как правило, нижней границей являются уровень гемоглобина 100 г/л и гематок­рита — 0,30 л/л. После выполнения основного этапа операции (или по показани­ям) и остановки кровотечения забранную кровь возвращают больному.

Эффективность ПОНГ остается невыясненной из-за недостатка правильно организованных проспективных рандомизированных контролированных исследо­ваний, поэтому пока его невозможно рекомендовать в качестве рутинного для уменьшения гемотрансфузий. По результатам обширного прагматического иссле­дования ПОНГ не влияла на частоту аллогенных гемотрансфузий при больших операциях на желудочно-кишечном тракте. Предоперационный уровень гемогло­бина, кровопотеря и протокол трансфузии были ключевыми факторами, влияю­щими на частоту аллогенных гемотрансфузий [26].

Методы реинфузии крови. Широкое распространение для реинфузии крови получают специальные аппараты селл-сейверы, но их применение ограничено вы­сокой стоимостью самого аппарата и фильтров. Противопоказаниями для реин­фузии крови считают инфекционный и онкологический процессы.

Интраоперационная аутогемотрансфузия. Кровь собирают из раны, отмывают эритроциты и возвращают больному. Этот метод позволяет возвращать лишь 50 % собранных эритроцитов, остальные подвергаются гемолизу или теряются по дру­гим причинам [20].

Послеоперационная аутогемотрансфузия. Профильтрованную кровь, излившу­юся из раны, возвращают пациенту. Затрудняет методику малая скорость транс­фузии фильтрационных систем, а при большой кровопотере это недопустимо. Перспективным считают использование новых фильтров фирмы Pall с более вы­сокой скоростью фильтрации [22].

Управляемая гипотензия. Метод внедрен в практику в 1948 году Griffits Gillie. Цель управляемой гипотензии (УГ) - создание "сухого" операционного поля. УГ чаще используют при некоторых нейрохирургических вмешательствах, микрохи­рургии среднего уха, пластических и ортопедических операциях, при редкой груп­пе крови пациента. УГ используют для уменьшения давления в области сосудис­того анастомоза либо в месте клипирования аневризмы.

При методе управляемой гипотензии САД поддерживают в пределах 50 -60 мм рт. ст. у больных без тяжелых сопутствующих заболевании со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем и 60-70 мм рт. ст. у тщательно отобранных пожилых больных. Безопасный уровень АД до сих пор остается нерешенным воп­росом. Теоретически, управляемое снижение АД не должно приводить к ишемии органов и тканей, так как параллельно со снижением АД снижается и сосудистое сопротивление. Применение УГ требует очень качественного мониторинга функций сердечно-сосудистой системы, почек, оксигенации. При обнаружении ише мии мозга или миокарда немедленно повышают уровень АД до нормальных вели чин. Обязательное условие проведения УГ - это своевременное восполнение ОЦК,

193

так как если возникнет гиповолемия, то ишемии органов избежать не удастся. Для достижения эффекта УГ область операции располагают выше, чем остальные уча стки тела.

Лекарственные средства для проведения управляемой гипотензии Нитроглицерин — нитрат с хорошо управляемым эффектом при внутривенной инфузии. Имеет короткий период полураспада, не токсичен, снижает преднагруз-ку, увеличивает церебральный кровоток. При низкой эффективности повышают дозу препарата.

Натрия нитропруссид — высокоэффективный периферический вазодилататор Обладает быстрым началом действия и высокой управляемостью вследствие ко­роткого периода полураспада. Снижает постнагрузку, обладает артериодилатаци-онным эффектом. Недостатком является образование токсических метаболитов быстрая тахифилаксия, синдром отмены. Примерная дозировка: 3-8 мкг/кг/мин'

Эсмолол — селективный (3-адреноблокатор с коротким периодом полураспада. Не расширяет сосуды мозга, не образует токсические метаболиты, отсутствует синдром отмены. Используют при нейрохирургических вмешательствах. Пример­ная дозировка: 1 мг/кг — начальная болюсная доза с последующей скоростью инфузии 0,5 мг/кг/мин.

АТФ и гидралазин. Для достижения целевого САД дополнительно болюсно вводят 50—100 мг лабеталола.

Ингаляционные анестетики. В больших дозах применяют для создания УГ при глубоком ингаляционном наркозе. Эту методику применяют кратковременно и только на определенных этапах операции.

Ганглиоблокаторы, в частности — арфонад. Популярность этого препарата на современном этапе уменьшается, впрочем, как и блокаторов а,-адренорецепторов (фентоламина).

Осложнения управляемой гипотензии: ишемия миокарда, инфаркт миокарда, ишемия головного мозга, отек мозга, тромбоз сосудов, ОПН, массивное кровоте­чение после восстановления АД. Осложнения развиваются редко, но описаны ле­тальные исходы.

Противопоказания к проведению управляемой гипотензии: выраженный атеро­склероз сосудов, ИБС, заболевания клапанов сердца, нарушения церебрального кровообращения, инсульты в анамнезе, выраженная гипертензия, беременность, анемия и гиповолемия, заболевания печени и почек, глаукома с приемом ганглио-блокаторов.

Поданным исследования [27], восполнение коллоидным раствором HES 130/0,4 для гемодилюции сохраняет почечную функцию в большей степени, чем воспол­нение физиологическим раствором в условиях управляемой гипотензии.

Применение лекарственных средств с целью уменьшения кровопотери. Применя­ют антифибринолитические средства: эпсилон-аминокапроновую кислоту, тра-нэксамовую кислоту, апротинин [31], атакжедесмопрессин — синтетический аналог антидиуретического гормона, который стимулирует высвобождение фактора фон Виллебранда и фактора VIII.

При развившейся или исходной коагулопатии для нормализации гемостаза и уменьшения кровопотери с успехом применяют рекомбинантный активирован­ный фактор VII (НовоСевен). В литературе появились сообщения об эффективно­сти этого препарата для остановки кровотечения у больных без коагулопатии.

Создаются новые методы, уменьшающие объем кровопотери во время опера­ции, в частности — сварочная технология выполнения операций, которую разраба-

194

тывают украинские хирурги совместно со специалистами Института электросвар­ки им. Б. Патона. Кроме этого, применяют новые гемостатические местные пре­параты, основанные на фибриновом клее, коллагене, желатине-тромбине [28, 29]. В последние годы в литературе появились сообщения о высокой эффективности местного применения заплаты из N-ацетил-глюкозамина для остановки кровоте­чения из селезенки [30]. Используют методы эмболизации артерий селезенки, печени, сосудов таза.