9.3.2. Оценка объема кровопотери

У здорового пациента возникают клинические признаки крово­потери и гиповолемии при потере около 20 % ОЦК. Восполнение необходимо начинать ранее, так как уже при 10 % потери ОЦК возникают признаки гипопер-фузии тканей, требующие коррекции.

190

Определить точный объем кровопотери во время операции сложно. В таблице 9.7 приведены общепринятые

методы определения объема кровопотери и их недостатки.

Таблица 9.7. Методы оценки кровопотери

Метод	Недостатки
Оценка наружной кровопотери	Не учитывает кровопотерю вследствие гемолиза и образования гематом
Зрительный контроль	Субъективный метод
Взвешивание сгустков крови и салфеток с кровью	Не учитывает изменение содержания гемоглобина в истекающей крови и сгустках; ошибка за счет испарения
Балансовый метод	Не учитывает эритропоэз
Измерение содержания гемоглобина в крови до и после кровопотери	Подразумевает постоянный ОЦК и гомогенное распределение эритроцитов

9.3.3. Гемотрансфузии

Независимо от методов оценки кровопотери, необходимость ге­мотрансфузии зависит от определяемых уровней гемоглобина и гематокрита, а не от объема потерянных эритроцитов.

Принципы восполнения гиповолемии путем гемотрансфузий остаются такими же, как приведено выше, но с тщательным определением показаний к ним. Отри­цательное воздействие гемотрансфузий на результаты лечения больных, механизмы компенсации доставки кислорода при нормоволемической гемодилюции, показа­ния к гемотрансфузиям рассмотрены в "Руководстве по интенсивной терапии" [16].

После коррекции гиповолемии, как правило, развивается нормоволемичес-кая анемия. Клиническое значение уменьшения концентрации гемоглобина со­стоит в снижении общей или региональной доставки кислорода с развитием ги­поксии тканей. Этот индивидуальный порог для каждого пациента зависит от спо­собности компенсировать пониженное содержание кислорода в крови. Поэтому физиологические показания к гемотрансфузии основывают на показателях кон­центрации гемоглобина, но необходимо помнить, что этот показатель не учитыва­ет индивидуальный резерв каждого пациента [17].

Показанием к интраоперационным гемотрансфузиям остается показатель концен­трации гемоглобина менее 70-80 г/л. Уровень менее 60-70 г/л сопровождается увели­чением осложнений и смертности, особенно у больных пожилого возраста, с высокой оценкой по APACHE II, сопутствующими заболеваниями сердца и сосудов. Снижение гемоглобина на 10 г/л ниже уровня 80 г/л сопровождается увеличением летальности в 2,5 раза [18]. Увеличение риска ишемии миокарда во время операции у больных с ИБС при снижении гематокрита ниже 0,28 отмечают Nelson и соавторы [19J.

Периоперационное переливание крови является фактором риска неблагопри ятного результата после операции, поэтому необходимо чаше использовать мето ды сохранения крови, особенно у пациентов, которым требуются незначительные по объему гемотрансфузии [21].

191