9.3. Инфузионно-трансфузионная терапия во время операции

В оценку предоперационного состояния обязательно входит кон­троль над состоянием жидкостного баланса пациента и, если необходимо, его коррекция (раздел 3.1.5). Инфузионно-трансфузионная терапия во время опера­ции поддерживает нормальный внутрисосудистый объем крови, от которого за­висит качество перфузии тканей. Объем восполнения жидкости зависит от объе­ма интраоперационной кровопотери и потери жидкости вследствие перспира­ции, потоотделения, диуреза (табл. 9.6). Все потери жидкости должны быть возмещены, потому что гиповолемия во время операции связана с большим рис­ком развития тяжелых осложнений — артериальной гипотензии, ишемии мозга и миокарда, вплоть до остановки кровообращения. Интраоперационная гипово­лемия является частой потенциальной причиной дисфункции органов, увеличи­вает риск послеоперационных осложнений, продолжительность госпитализации и летальность [11].

Таблица 9.6. Объем периоперационной внутривенной инфузионной терапии в зависимости от степени травматизации [1]

Характер оперативных вмешательств	Объем инфузий, мл/кг/ч
Нетравматичные операции без кровопотери	2
Малотравматичные операции	3-4
Операции средней травматичнооти	5-6
Операции высокой травматичное™ (полостные, большой продолжительности)	7-8

Для инфузионной терапии во время операций используют кристаллоидные растворы, прежде всего изотонический раствор натрия хлорида и Рингер-лактат.

188

В случае повышения температуры тела объем потери жидкости возрастает, что учитывают при определении объема инфузии. Поскольку дети более чувствитель­ны к дефициту калорий, в состав инфузионных сред включают глюкозу.

9.3.1. Оценка адекватности периоперационной инфузионной терапии

Считают, что ОЦК приблизительно равен 7 % массы тела у муж­чин и 6,5 % — у женщин. Адекватность периопераиионной жидкостной ресусци-тации оценивают по многим клиническим и лабораторным показателям, включая ЧСС, АД, диурез, рН крови и показатель количества оснований.

Тахикардия и артериальная гипотензия являются чувствительными, но неспе­цифичными симптомами гиповолемии, так как во время операции большое коли­чество причин могут вызывать эти состояния. Необходимо отметить, что отсут­ствие тахикардии и гипотензии во время операции и наркоза свидетельствуют о маловероятном выраженном недовосполнении жидкостью.

Если диурез нормальный, отсутствуют метаболические расстройства КОС и не повышен уровень лактата в крови, то считают, что серьезного дефицита жидкости в организме нет и перфузия тканей адекватная. При отсутствии глюкозурии темп мочеотделения 0,5-1,0 мл/кг/ч свидетельствует об адекватной перфузии почек.

Дебаты относительно количества и разновидности растворов, применяемых для восстановления объема жидкости во время обширных операций, продолжают­ся [12]. Знания об эффектах переливания различных растворов увеличились за последние годы. При выборе типа раствора в разнообразных клинических ситуа­циях анестезиолог может руководствоваться пониманием физико-химических и биологических свойств различных кристаллоидных и коллоидных растворов. Су­ществует незначительное количество полезных клинических данных о результатах принятия решения относительно состава инфузионной терапии. На современном этапе бесспорным остается лишь утверждение о возможности переливания взрос­лым во время операции только кристаллоидных и коллоидных растворов, а не растворов глюкозы. По данным Sicardi S.Z. и соавторов [52], толерантность к глю­козе прогрессивно снижается с увеличением продолжительности и травматичнос-ти операции.

Объем переливаемой жидкости также является спорным вопросом. Результа­ты многих клинических исследований поддерживают подход, основанный на дос­тижении максимального ударного объема левого желудочка и недопустимости переливания избыточного объема жидкости и чрезмерного увеличения работы левого желудочка [32]. Важным подспорьем в определении адекватности воспол­нения жидкостью при выраженной гиповолемии являются показатели ДЗЛК и ЦВД, которыми руководствуются при выборе темпа инфузии.

Magner и соавторы [13] отмечают, что внутривенное введение натрия лактата в дозе 30 мл/кг здоровым женщинам при гинекологической лапароскопии умень­шило инцидентность рвоты, тошноты и необходимости применения противорвот-ных средств по сравнению с введением жидкости в дозе 10 мл/кг. По данным Gan и соавторов [11], контролируемое интраоперационное введение жидкости приво­дит к более раннему восстановлению функции кишечника, снижению частоты послеоперационной тошноты и рвоты и уменьшению продолжительности после­операционного пребывания в стационаре.

189

Возросло количество сообщений об увеличении послеоперационной заболе­ваемости и летальности по причине чрезмерной внутрисосудистой инфузии во время операции [12]. Brandstrup и соавторы [14] считают важным фактором умень­шения риска осложнений, в частности при колоректальной резекции, режим ог­раниченного периоперационного внутривенного введения жидкости, нацеленного на сохранение стабильного веса тела (массивная инфузионная терапия в случаях большой операции приводит к увеличению веса тела на 3-6 кг). Обнаружена связь между послеоперационным увеличением веса и плохой выживаемостью, а также перегрузкой жидкостью и осложнениями. Авторы приводят данные, что ограни­ченный внутривенный режим введения жидкости достоверно уменьшает риск после­операционных осложнений (33 против 51 %, р = 0,013). Согласно исследованию, количество осложнений со стороны сердца и легких (7 против 24 %, р = 0,007), а также количество осложнений заживления ран (16 против 31 %, р = 0,04) значи­тельно меньше в группе рестриктивного инфузионного режима.

Fraind и соавторы [15] считают, что пересмотр подходов к внутривенному применению лекарственных средств и жидкостей улучшает результаты анестезии. Избыточное введение лекарственных средств и жидкости они определили в 50 и 75 % случаев анестезии при экстракардиальных и кардиальных вмешательствах, соответственно. По мнению авторов, адекватное внутривенное введение лекар­ственных средств и жидкостей составляет значительную часть лечения во время анестезии, особенно в сложных случаях. Применяемые методы часто неэффек­тивны и приводят к медицинским ошибкам. Авторы считают, что существует ре­альная возможность улучшить качество и снизить стоимость лечения, пересмот­рев методы внутривенной медикации во время анестезии. Опубликованные дан­ные дают основания предположить, что разумная периоперационная инфузионная терапия улучшает результаты после обширных операций на желудке и кишечнике. Наблюдаемые преимущества не могут быть отнесены исключительно к ограниче­нию переливания кристаллоидов, а имеют отношение и к использованию коллои­дов. Сбалансированный подход в инфузионной терапии предполагает применение коллоидов с целью- обеспечения гемодинамической стабильности и кристалло­идов — с целью поддержания водно-электролитного баланса и диуреза (0,5 мл/кг/ч). Потерю крови восполняют коллоидами по принципу "один к одному".

Ранее разработанные алгоритмы, предполагающие восполнение потерь жид­кости с диурезом в третье пространство, оказались ненужными [12]. Авторы сде­лали заключение, что уменьшение объема переливаемых кристаллоидов можно использовать у больных с интраоперационной стабильностью гемодинамики, при этом избегая восполнения потерь в третье пространство.

Несомненно, необходимы дальнейшие исследования для выбора критериев определения оптимального объема инфузии жидкости во время операции, однако уже сейчас можно рекомендовать стратегию разумной достаточности объема ин­фузионной терапии, основываясь на современном мониторинге.