9.2.3. Мониторинг кровообращения

Контроль за кровообращением во время анестезии является ос­новным компонентом адекватного мониторинга за состоянием больного.

Таблица 9.2. Основные гемодинамические показатели

Показатель	Нормальный показатель	Диапазон колебаний в норме
Системное АД, мм рт. ст.	120/80	90-140/70-90
Среднее АД (САД), мм рт. ст.	93	77-97
ЧСС, в 1 мин	70	60-80

179

Продолжение табл. 9.2

Показатель	Нормальный показатель	Диапазон колебаний в норме
ЦВД, мм рт. ст.	5	0-10
Давление в правом желудочке, мм рт. ст.	25/5	15-30/0-10
Давление в легочной артерии, мм рт. ст.	23/10	15-30/5-15
ДЗЛА, мм рт. ст.	10	5-15
Среднее давление в левом предсердии, мм рт. ст.	8	4-12
Сердечный выброс, лхмин"1	5	4-6
Сердечный индекс, лхмин^хм"2	3	2,2-4,2
Ударный объем, мл	70	60-90
Системное периферическое сопротивление, динхсхсм"6	1200	900-1500
Сопротивление легочных сосудов, динхсхсм"5	100	50-150

Мониторинг кровообращения осуществляют путем пальпации пульса, опре­деляя ЧСС и пульсовые характеристики чаще на лучевой артерии, и измерения АД методом Короткова, или неинвазивным аускультативным методом. Показатели АД являются ведущими в гемодинамическом контроле над пациентом во время обшей анестезии. От уровня АД во многом зависит перфузия тканей, в том числе мозга и миокарда, а большинство осложнений со стороны сердца возникают на фоне артериальной гипо- или гипертензии.

Кроме метода Короткова достаточно широко распространен метод неинвазив-ного автоматического определения АД. который основан на осциллометрии пульсо­вой волны: микропроцессор определяет показатели САД, систолического и диасто-лического АД. Для максимальной достоверности определения АД соблюдают ряд условий: ширина манжеты должна быть на 40-50 % больше, чем диаметр конечно­сти (при узкой манжете показатели завышены, при широкой — занижены); газ из манжеты должен дефлироваться небыстро (при быстром выпускании газа показате­ли занижены); при частом автоматическом определении АД может развиться ише­мия конечности и даже компартмент-синдром. Ограничением для автоматического неинвазивного определения АД является состояние тяжелой гипоперфузии с рез­ким снижением пульсового давления. Ошибки измерений возникают при непра­вильной эксплуатации кардиомонитора, например, при попытке измерить следую­щее значение АД, когда не произошла полная дефляция газа из манжеты. Необхо­димо помнить о возможной разнице величин АД на правой и левой руках и о влиянии на результаты измерения АД выраженного атеросклероза артерий.

Инвазивное определение АД позволяет получить более точные данные. Для этого канюлируют лучевую (наиболее часто), плечевую, бедренную артерии или артерию стопы. Обычно у взрослых используют канюлю 20 G, у детей — 22 G. Катетер присоединяют посредством преобразователя к специальному порту кар­диомонитора.

Показания к инвазивному определению АД: тяжелый шок, рефрактерный к объем­ной нагрузке, операции на сердце и крупных сосудах, необходимость в частых

180

заборах артериальной крови для анализа. Для максимальной достоверности пока­ зателей электрически сбалансированный преобразователь устанавливают на уров не правого предсердия по средней подмышечной линии; учитывают комплайенс помехи, резонанс, калибровку системы. '

Осложнения инвазивного метода определения АД: кровотечение, гематома тром­боз артерии, ишемия конечности дистальнее катетеризации, инфицирование, га­зовая эмболия. Риск развития одного из наиболее грозных осложнений — тромбо­за артерии — возрастает с увеличением продолжительности нахождения катетера в артерии, а также зависит от диаметра катетера, наличия заболеваний перифери­ческих артерий, сахарного диабета, тяжелой гипотензии.

Для определения адекватности компенсации кровотока в дистальной части руки перед катетеризацией лучевой артерии выполняют тест Аллена: больной сжимает кисть в кулак, врач пережимает локтевую и лучевую артерии, затем кисть расслабляют и восстанавливают кровоток в локтевой артерии. Адекватность кро­вообращения определяют по времени восстановления цвета кожных покровов кисти: если этот период не превышает 10 с, то коллатеральный кровоток кисти адеква­тен. Не все специалисты признают прогностическую ценность этого теста [3].

После интубации трахеи за рубежом анестезиологи часто применяют эзофа-гальный стетоскоп, с помощью которого своевременно определяют изменение ритма сердца и ЧСС, нарушения вентиляции легких, обтурацию дыхательных путей. ЭКГ-мониторинг, при котором ЭКГ-кривая постоянно фиксируется на дисп­лее монитора, является золотым стандартом интраоперационного мониторинга. ЭКГ-мониторинг дает возможность быстро определять нарушения ритма сердца, ишемию миокарда (депрессию сегмента S-T), острые электролитные расстрой­ства (прежде всего, концентрацию К*). Второе стандартное отведение используют для определения нарушений ритма сердца, отведение V₅ — для идентификации ишемии. Чувствительность метода в идентификации составляет 75 %, а в сочета­нии с данными II отведения возрастает до 80 % [2]. До 89 % диагностируемой на ЭКГ ишемии миокарда определяют в отведении V₅ [3]. В некоторых кардиомони-торах возможен компьютерный анализ ЭКГ, в частности сегмента S—T, что позво­ляет на ранних стадиях обнаруживать ишемию миокарда.

С помощью трансэзофагальной эхокардиографии определяют региональное нарушение моторики стенки желудочка (ишемию), фракцию выброса желудочка, наличие воздуха в полостях сердца, эффекты анестетиков и действий хирурга на функцию миокарда.

Катетеризацию центральных вен и измерение ЦВД используют для оценки воле-мии, адекватности инфузионной терапии, необходимости применения кардиотони-ческих и вазопрессорных препаратов. ЦВД — это гидростатическое давление крови на уровне правого предсердия или близлежащих участков полых вен; показатель отражает объем венозного возврата крови к правому предсердию, или преднагрузку правого предсердия. Величина ЦВД зависит от ОЦК, ОПСС и сократительной спо­собности правого желудочка. Низкое ЦВД (ниже I мм рт. ст.) свидетельствует о выраженной абсолютной или относительной гиповолемии. Высокое ЦВД (свыше 10 мм рт. ст., или 120 мм вод. ст.) свидетельствует о перегрузке жидкостью, недоста­точности правого желудочка, повышении ОПСС или комбинации этих факторов. Показатель ЦВД изменяется в зависимости от сердечного цикла.

Характер кривой, отражающей изменение величины ЦВД, и связь с сердечным циклом представлены на рис. 9.7. Нормальная ЦВД-кривая состоит из 3 подъемов и

181

2 спусков. Форма кривой облегча­ет анестезиологу оценить функцию правого желудочка.

ЭКГ

ЦВД

Рис. 9.7. Кривая изменений величины ЦВД и ее связь с сердечным циклом [1]

Показания к катетеризации центральных вен и ЦВД-монита-рингу: риск большой кровопотери с необходимостью массивного вос­полнения жидкостью, выраженная гиповолемия, применение кардио-и вазоактивных препаратов, уста­новка катетера в легочной артерии, установка трансвенозного водите­ля ритма, введение больших ко­личеств жидкости (парентеральное

питание, длительная внутривенная антибиотикотерапия), внутривенное введение препаратов с раздражающим эффектом (гипертонические растворы и др.).

Для ЦВД-мониторинга катетеризируют, как правило, верхнюю полую вену через подключичную и внутреннюю яремную вены, реже — через наружную ярем­ную и локтевую базиллярную вены (табл. 9.3).

Таблица 9.3. Преимущества и недостатки венозного доступа при катетеризации центральных вен

Методика катетеризации	Преимущества	Недостатки
Правая внутренняя яремная вена	Сравнительная простота и надежность	Пункция сонной артерии, травма плечевого сплетения, неудобства для пациента в сознании
Левая внутренняя яремная вена	Сравнительная простота и надежность	Пункция сонной артерии, травма плечевого сплетения, неудобства для пациента в сознании, повреждение грудного протока
Подключичная вена	Вена сохраняет просвет даже при тяжелой гиповолемии	Пневмоторакс, гемоторакс
Наружная яремная вена	Пациенты лучше переносят процедуру в сознании	Трудно провести катетер в центральную вену
Бедренная вена	Поверхностное расположение, безопасность	Тромбозы и инфекционные осложнения
Кубитальные вены	Безопасность	Иногда трудно провести катетер в центральную вену, флебиты

Несмотря на широкое распространение этой методики для проведения интра-и послеоперационной внутривенной медикации, катетеризация центральных вен сопровождается большим количеством осложнений, среди которых одним из наи­более опасных и нередких остается катетер-ассоциированный сепсис.

Осложнения катетеризации центральных вен во время катетеризации: гемато­мы, гематоракс, гемомедиастинум (часто при пункции артерии), повреждение лег­кого с последующим пневмотораксом, подкожная и медиастинальная эмфиземы, повреждения плечевого нервного сплетения, звездчатого узла, гортани и трахеи' при пункции слева — повреждение грудного протока, хилоторакс, повреждение полой вены.

Осложнения катетеризации центральных вен, связанные с нахождением кате­тера в вене: газовая эмболия, нарушения ритма сердца, венозный тромбоз и тром­бофлебит, повреждение катетера с эмболизацией его фрагментом, повреждение вены с развитием гидромедиастинума и гидроторакса.

Поздние осложнения катетеризации центральных вен: флебиты, бактериемия, сепсис, псевдоаневризмы сосудов.

Lefrant J.Y. и соавторы [4] проанализировали факторы риска осложнений при 707 катетеризациях подключичной вены: 562 случая (79,5 %) выполнены успешно без осложнений, в 67 случаях (9,5 %) попытки катетеризации оказались неудачны­ми, 55 случаев (7,8 %) осложнились пункцией артерии, 22 случая (3,1 %) осложни­лись пневмотораксом, 30 случаев (4,2 %) осложнились дистопией конца катетера. Согласно исследованию, прогностическими факторами развития непосредствен­ных осложнений оказались возраст пациента старше 77 лет и количество попыток венепункции более одной.

С целью изучения осложнений катетеризации центральных вен и легочной артерии, Domino и соавторы [5] проанализировали закрытую базу данных ASA: исследовали 110 случаев (1,7 %) осложнений катетеризации центральных вен из 6449 случаев катетеризации центральных сосудов. Согласно исследованию, наи­более частыми осложнениями оказались: эмболизация обрывком катетера (20 случа­ев), тампонада сердца (16 случаев), пункция/катетеризация сонной артерии (16 случаев), гемоторакс (15 случаев), пневмоторакс (14 случаев). Тампонада сер­дца, гемоторакс и повреждение легочной артерии сопровождались более высокой смертностью (р < 0,05) в сравнении с остальными осложнениями. Количество осложнений в 1978-1983 годы составило 53 %, в 1994-1999 годы — 16 %.

Осложнения катетеризации центральных вен привели к значительному огра­ничению показаний к применению этого метода и замене его катетеризацией пе­риферических вен, хотя и этот метод не лишен недостатков в виде частых и быстро развивающихся флебитов и невозможности измерения ЦВД.

Kagel и соавторы [6] изучили осложнения катетеризации периферических вен. Согласно исследованию, наиболее часто осложнения катетеризации перифери­ческих вен локализуются в области верхних конечностей, а женщины и пациенты старшего возраста более восприимчивы к этим осложнениям. Осложнения катете­ризации периферических вен довольно распространенное явление, которое при­водит к увеличению затрат на лечение в результате длительной госпитализации, дополнительной антибиотикотерапии и увеличения количества хирургических вмешательств. Таким образом, обеспечение венозного доступа во время операции и в послеоперационный период является серьезной и не полностью решенной проблемой анестезиологии.

В 1970 году кардиологи Swan и Ganz совместно с коллегами предложили ме­тод катетеризации легочной артерии специальным катетером для измерения пара­метров центральной гемодинамики; впоследствии метод получил название Сван Ганза. Суть метода заключается во введении катетера с баллончиком на конце через яремную или подключичную вены. Форму волны и давление мониторируют

183

по траектории движения катетера и через правое предсердие и правый желудочек катетер вводят в легочную артерию. Используя метод Сван-Гапза, определяют давление в легочной артерии и полостях сердца, давление заклинивания в легоч ных капиллярах, а также вычисляют сердечный выброс термодилюционным мето­дом, сердечный индекс и ударный объем. ДЗЛА отражает конечнодиастоличсское давление в левом желудочке и его конечнодиастолический объем, то есть опреде­ляет преднагрузку левого желудочка.

Показания к катетеризации легочной артерии: острая ишемия миокарда, по­вреждение клапанов сердца, кардиогенный шок, обширные операции у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, острый инфаркт миокарда (в тече­ние предыдущих 6 месяцев перед операцией), острые нарушения моторики стен­ки левого желудочка (аневризма), легочная гипертензия с недостаточностью пра­вого желудочка, тяжелый сепсис, септический шок, тяжелые ожоги, акушерские операции с высоким риском (тяжелый токсикоз, отслойка плаценты), тяжелая травма, травматический шок, все операции на сердце и крупных сосудах, транс­плантации легких и печени.

При нарушениях функции желудочков, особенно левого, и легочной эмболии показатели ЦВД могут не коррелировать с показателем ДЗЛА (табл. 9.4). ДЗЛА является более точным показателем, отражающим волемию, поэтому измерение ДЗЛА предпочтительнее у больных с сердечной недостаточностью и тяжелой ги-поволемией. Этот показатель информирует о возможности повышения уровня конечнодиастолического давления в левом желудочке. При повреждении миокар­да (ишемии, инфаркте, контузии, констриктивном перикардите) снижается растя­жимость миокарда левого желудочка, поэтому показатель конечнодиастолическо­го давления более чутко реагирует на повышение объема.

Таблица 9.4. Разница в показаниях ЦВД и ДЗЛА

Вид патологии	ЦВД	ДЗЛА
Гиповолемия	i	i
Недостаточность левого желудочка	t	T
Недостаточность правого желудочка	t	—
Эмболия легочной артерии	t	—
Тампонада сердца		t-

Осложнения катетеризации легочной артерии: суправентрикулярные аритмии, фибрилляция предсердий, желудочковые аритмии, фибрилляция желудочков, по­вреждение межжелудочковой перегородки, газовая эмболия, венозный тромбоз, тромбоэмболии, перфорация легочной артерии с развитием гемомедиастинума, повреждение трикуспидального клапана, смещение или отрыв катетера.

Относительные противопоказания к катетеризации легочной артерии: каогуло-патии, острая тромбоцитопения, наличие эндокардиального водителя ритма, по вреждение трикуспидального клапана.

Chittock и соавторы [7] исследовали данные за 1988-1998 годы по положитель­ным эффектам и осложнениям катетеризации легочной артерии у 7310 пациентов которые находились в критическом состоянии, и обнаружили, что катетеризация

184

легочной артерии уменьшает смертность в группе наиболее тяжелых больных на фоне увеличении смертности в группе больных с более низкой степенью тяжести болезни. Эти результаты подчеркивают необходимость учета тяжести болезни при определении показаний к катетеризации легочной артерии.