9.2.2. Мониторинг вентиляции легких

Об адекватной вентиляции легких свидетельствуют полноценные экскурсии грудной клетки при дыхании, а также данные аускультации и перкуссии легких, но в некоторых случаях даже опытному анестезиологу сложно диагностиро­вать определенные состояния, например адекватность местонахождения интубаци-онной трубки. В таких случаях незаменимую помощь оказывает капнография.

Капнография (от греч. kapnos — дым). Метод основан на принципе закона Ламберта—Бэра и заключается в спектрофотометрическом определении абсорб­ции углекислым газом проходящего света. Забор газа для анализа производят у наружного конца эндотрахеальной трубки. С помощью капнографии измеряют парциальное давление углекислого газа в выдыхаемом газе в конце выдоха (Р_ЕСО,). Зависимость между Р_ЕСО,, рСО, и Р_ДСО, зависит от нескольких факторов. В иде­альной ситуации Р_ЕСО, = рСО, = Р_лСб,, но в норме градиент между Р_ЕСО, и РаСО, равен 5—10 мм рт. ст. При нарушении вентиляционно-перфузионных соот­ношений во время общей анестезии этот показатель изменяется (табл. 9.1): при состояниях, сопровождающихся увеличением мертвого пространства и гипопер-фузией легких, градиент снижается, при эмболии легочной артерии — увеличи-

Таблица 9.1. Факторы, влияющие на Р_ЁСО₂ во время анестезии

Факторы, увеличивающие РЕСО2	Факторы, уменьшающие РБСО2
Гипертермия Злокачественная гипертермия Гипертиреоидизм Сепсис Дрожь Применение натрия гидрокарбоната Инсуфляция СО2 в брюшную полость Нарушение элиминации СОг Гиповентиляция Нарушение рециркуляции газа в дыхательном контуре	Гипотермия Гипотиреоидизм Низкий сердечный выброс и остановка сердца
	Гипоперфузия Ги пер вентиляция Эмболия легочной артерии Спонтанная экстубация

178

со,

Рис. 9.6. Нормальная капнографическая кривая [1]. Фаза А-В отражает вдох. Фаза В-С соответствует на­чалу выдоха с быстрым увеличением концентрации СО,. Более медленный подъем кривой часто наблю­дают при ХОЗЛ или острой обструкции дыхательных путей, включая бронхоспазм, а также при обтурации интубационной трубки. Фаза C-D соответствует эли­минации СО, из альвеол. Точка D соответствует Р_ЕСО,. Фаза D-E отражает начало вдоха. Раннее снижение Р_ЕСО, часто свидетельствует об утечке газа мимо ман­жеты интубационной трубки. Форма кривой наруша­ется при неполной релаксации и появлении спонтан­ного дыхания

С помощью капнографии опре­деляют нарушения элиминации угле­кислого газа, связанные с респира­торными, метаболическими и цирку-ляторными причинами. Капнография является золотым стандартом при определении местонахождения инту­бационной трубки (см. раздел 8.3.4.2), а также при определении эффектив­ности массажа сердца. Следует отме­тить, что с помощью капнографии не­возможно определить эндобронхиаль-ное расположение интубационной трубки.

Нормальная капнографическая кривая представлена на рис. 9.6.

Масспектрометрия обеспечивает постоянный или периодический кон­троль за составом вдыхаемой и вы­дыхаемой газовой смеси, включая ингаляционные анестетики. Разница между вды­хаемой и выдыхаемой концентрациями анестетика отражает степень растворимо­сти препарата в крови, а его концентрация в выдыхаемом газе коррелирует со степенью анестезии.

Спектрометрия Raman позволяет проводить независимый анализ каждого вдыха­емого газа, не повреждая его молекул, которые возвращаются в дыхательный контур. Вентилометр, или респирометр, располагается в дыхательном контуре и определя­ет дыхательный объем на выдохе, что является важным показателем при утечке газа. Определение давления в дыхательных путях — необходимый метод во время проведения наркоза с применением ИВЛ; позволяет определить разгерметизацию дыхательного контура при резком снижении давления и обнаружить частичную или полную обструкцию дыхательных путей или интубационной трубки при по­вышении давления в дыхательных путях при неизмененном дыхательном объеме. Давление в дыхательном контуре внезапно повышается при напряженном пнев­мотораксе и эндобронхиальном смещении эндотрахеальной трубки.