8.3.5.3. Осложнения после экстубации трахеи

Ранние осложнения после экстубации трахеи: ларингоспазм, рвота, аспирация, асфиксия, эпиглотит, фарингит, ларинготрахеит.

Поздние осложнения после экстубации трахеи: стенозирование гортани или трахеи.

Ларингоспазм, возникающий сразу после экстубации, является одним из час­тых осложнений интубации трахеи и, как правило, протекает благоприятно, без терапии. Если же после тяжелой интубации (после многократных попыток) воз­никает упорное стридорозное дыхание, то следует предположить повреждение го­лосовых связок, развитие отека и воспаление гортани. Повреждение голосовых связок и послеоперационная хрипота после общей анестезии — одно из наиболее частых осложнений, связанных с деятельностью анестезиолога. Риск их развития во многом зависит от условий для интубации трахеи [36].

Wason R. и соавторы [37] описали редкое осложнение эндотрахеальной инту­бации — рецидивирующий паралич гортанного нерва. Авторы сообщили о случае двустороннего паралича голосовых связок после эндотрахеальной интубации под общей анестезией. Клинически это проявлялось охриплостью голоса и затруднен­ным вдохом. Вероятным механизмом этого осложнения была компрессия пере­дней ветви возвратного гортанного нерва между манжетой интубационной трубки и задней частью хряща щитовидной железы. Для профилактики такого осложне­ния необходимо располагать манжету интубационной трубки дистальнее перстне­видного хряща; давление в манжете должно быть минимальным для обеспечения герметизации дыхательных путей

Обнаружено существенное увеличение риска осложнений со стороны дыха­тельных путей и гемодинамики с увеличением попыток интубации: при количе­стве попыток > 3, в сравнении с одной или двумя, развивались гипоксемия (70 против 11,8 %), регургитация желудочного содержимого (22 против 1,9 %), аспи­рация желудочного содержимого (13 против 0,8 %), брадикардия (21 против 1,6 %) и остановка сердца (И против 0,7 %; р < 0,001). Результаты этого анализа поддер­живают рекомендации ASA "Task Force on the Management of the Difficult Airway" по ограничению количества попыток интубаций до трех [38].

По данным клиники Мейо [12], частота неожиданных неудач интубации тра­хеи посредством прямой ларингоскопии остается неизменной по сравнению с более ранними исследованиями, однако риск осложнений трудной интубации в последние годы уменьшился, что связано с более хорошей подготовкой анестези­ологов и ранним использованием альтернативных методик. В перспективе это может еще более ограничить риск осложнений, связанных с трудной интубацией.

9. Обеспечение общей анестезии во время операции

9.1. Положение на операционном столе

В зависимости от вида и характера оперативного вмешательства определяют положение пациента на операционном столе. Анесте­зиологу необходимо учитывать изменения патофизиологических процессов, которые происходят при смене положения на опера­ционном столе, особенно — изменения в дыхательной и сердечно­сосудистой системах. Во многом эти эффекты зависят от воздей­ствия гравитации: увеличивается наполнение кровью нижележа­щих областей, уменьшается перфузия вышележащих, значительно изменяются вентиляционно-перфузионные соотношения в легких, что влияет на оксигенацию крови. Поворот на живот или на бок больного под наркозом, особенно с предшествующей гиповолемией, может сопровождаться артериальной гипотензией, которую обыч­но купируют инфузией жидкости, поэтому обязателен мониторинг АД при смене положения больного на операционном столе. На патофизиологические изменения, связанные с положени­ем тела, влияют некоторые сопутствующие заболевания. Напри­мер, больные с тяжелой степенью ожирения или застойной сер­дечной недостаточностью плохо переносят горизонтальное поло­жение на спине.

Некоторые положения, особенно при длительных операциях, увеличивают риск развития неврологических осложнений — по­вреждений периферических нервов и сплетений, что связано с их длительной ишемией во время операции из-за сдавливания выс­тупающими костными образованиями и внутрисуставными голов­ками костей. Необходимо помнить, что пациенты во время об­щей анестезии не испытывают боли и неприятных ощущений от неадекватного положения частей тела. Поражения локтевого не­рва составляют около 30 % от всех случаев повреждений перифе­рических нервов; второе место по частоте повреждений занимает аксиллярное сплетение. Наложение жгута на конечность увели­чивает риск неврологических повреждений у пациентов с гипо­термией, артериальной гипотензией и гипоперфузией, сахарным

Рис. 9.1. Положение на спине, или гори­зонтальная позиция

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ

лиабетом хронической алкогольной интоксикацией. Эти повреждения характери­зуются послеоперационной болью в области поврежденных нервных стволов, на­рушением функций конечностей, длительным (до 3-12 месяцев) и, иногда, не­полным восстановлением.

Положение на спине, или горизонтальная позиция, — наиболее часто использу­емое положение во время операций (рис. 9.1) на органах брюшной и грудной полостей, на лице, шее, конечностях. В этой позиции изменения гемодинамики наименьшие, но ухудшена вентиляция задних отделов легких. Подкладывание ва­лика под колени способствует расслаблению брюшных мышц. Значительное отве­дение верхних конечностей способствует повреждению нервных стволов, поэтому длительную выраженную экстензию в плечевых суставах не рекомендуют. Более функциональным считают положение с пронацией кисти (рис. 9.2). После дли­тельных операций больные могут испытывать боль в области позвоночника.

В некоторых случаях используют модификации положения на спине, например положение Тренделенбурга — с опущенным головным концом. В этом положении значительно страдает функция легких, увеличивается внутричерепное давление, по­вышается (не всегда) АД. Для увеличения перфузии мозга при выраженной гиповоле-мии и гипотензии используют положение с приподнятым ножным концом.

Положение для литотомии (рис. 9.3) чаще используют при гинекологических, акушерских и урологических операциях'. В этом положении увеличен риск по­вреждения перонеального, подкожного, бедренного и запирательного нервов, риск развития компартмент-синдрома нижних конечностей (по причине ишемии) и тромбоза вен нижних конечностей.

том

Положение на животе (рис. 9.4) используют при операциях на позвоночнике, органах грудной полости, задней части головы, конечностях. В этом положении овышаются внутричерепное и внутриглазное давления, что учитывают у больных с внутричерепной патологией и глаукомой. Больным, особенно с большим живо- том, подкладывают валики под грудь и ноги (а также - под плечи и голеностоп-

ные суставы), что значительно уменьшает внутрибрюшное и внутригрудное давления

и улучшает вентиляцию легких.

Рис. 9.2. Положение руки с пронацией кисти (А); положе­ние кисти с высоким риском повреждения локтевого нерва (Б)

, ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

Рис. 9.3. Положение для литотомии

Положение на боку (см. рис. 9.5) используют чаще при торакальных операциях и вмешательствах на органах забрюшинного пространства. В этом положении зна­чительно нарушаются вентиляционно-перфузионные соотношения в легких и по­вышается риск попадания секрета из верхнележащего легкого в нижележащее, если не используют раздельную вентиляцию легких. В положении на боку воз­можна компрессия полых вен, увеличен риск повреждения подмышечного не­рвного сплетения. Голову укладывают в нейтральное положение, чтобы избежать нарушений кровообращения и повреждений нервных стволов.

В некоторых областях хирургии используют специальные позиции, например положение сидя при определенных нейрохирургических операциях.