8.3.5.1.7. Повреждения трахеи и пищевода

Трахею во время интубации можно повредить непосредственно интубационной трубкой (чаще с проводником) и из-за высокого давления чрез­мерно раздутой манжетой интубационной трубки. Повреждение пищевода может возникнуть из-за перфорации интубационной трубкой (чаще проводником).

Симптомами повреждения трахеи и пищевода являются появление выражен­ной подкожной эмфиземы (чаще при повреждении трахеи) или крепитации на шее (чаще при перфорации пищевода). Диагноз подтверждают трахеобронхоскопией.

Разрыв трахеи угрожает нарушением вентиляции и асфиксией. Если перфора­ция произошла в верхнем отделе трахеи, то интубационную трубку проводят ниже перфорации; при более низкой локализации разрыва немедленно дренируют сре­достение или плевральную полость. При несвоевременном лечении перфорация пищевода угрожает развитием флегмоны шеи или медиастинита, поэтому анесте­зиолог должен проявлять высокую настороженность в ранней диагностике этого осложнения, симптомы которого часто неспецифичны и могут быть отсрочены по времени [33]. Консультация торакального хирурга является обязательной при пер­форации пищевода или трахеи.

8.3.5.2. Осложнения интубации

во время проведения ИВЛ и наркоза

Во время общей анестезии из-за смещения или перегиба может нарушиться проходимость интубационной трубки, которая проявляется, прежде всего, нарушениями вентиляции, а затем гипоксией и гиперкапнисй. При обтура-ции интубационной трубки любой этиологии (мокротой, кровью, из-за смещения к бифуркации трахеи или эндобронхиально) внезапно увеличивается давление в дыхательном контуре.

Напряженный пневмоторакс во время общей анестезии является более частым осложнением, чем это принято считать, и развивается вследствие баротравмы лег­ких и разрыва легочной паренхимы. Кроме обычных для напряженного пневмото­ракса симптомов [34], при его развитии во время интубационного наркоза резко повышается давление в дыхательном контуре, развивается гиперкапния, а затем и гипоксия. В таких случаях немедленно проводят декомпрессию плевральной по­лости на стороне пневмоторакса.

Разгерметизация дыхательного контура является нередкой причиной тяжелых осложнений во время наркоза, особенно при невнимательности анестезиологи­ческой бригады. Анестезиологу необходимо на протяжении всего периода интуба­ционного наркоза внимательно следить за вентиляцией и давлением в дыхатель­ном контуре по манометру респиратора.

Бронхиолоспазм довольно редкое осложнение во время интубационного нар­коза, особенно у больных, не страдающих бронхиальной астмой. Чаще обтурация мокротой дыхательных путей или интубационной трубки, нарушение проходимо­сти трубки вследствие других причин симулируют клинику бронхиолоспазма. Если анестезиолог вовремя не определил истинную причину нарушения вентиляции, то могут возникнуть тяжелые осложнения. У пациентов с повышенной реактивнос­тью бронхов дооперационная подготовка комбинацией внутривенных и ингаляци­онных кортикостероидов и (3,-адреномиметиков минимизирует вызванную инту­бацией бронхоконстрикцию более эффективно, чем только ингаляция одним р\-адреномиметиком [35].

Ишемия стенки гортани и трахеи развивается при неадекватно большом диа­метре интубационной трубки или высоком давлении в манжете. Особенно выра­жена ишемия слизистой гортани и трахеи у больных с артериальной гипотензией и снижением перфузии тканей. Чрезмерное раздувание манжеты может привести не только к ишемии слизистой трахеи, но и юобтурации просвета интубационной трубки. Поэтому манжету раздувают только до возникновения герметичности ды­хательного контура.

Внезапная экстубация при условии неподготовленности анестезиолога может стать причиной асфиксии. Чаще всего она происходит во время перекладывания больного, но нельзя исключить случайное перемещение интубационной трубки из трахеи в любой момент операции, поэтому во время интубационного наркоза ане­стезиолог всегда должен быть готов к реинтубации.