8.3.5. Профилактика и лечение осложнений интубации трахеи

Наиболее тяжелыми осложнениями неудачной интубации являет­ся асфиксия и смерть больного, а также последствия тяжелой гипоксии, возник­шей во время интубации, прежде всего — повреждения мозга.

Осложнения во время интубации трахеи: повреждения зубов, губ, языка, мяг­ких тканей глотки, сосудистых сплетений задней стенки глотки с кровотечением, аспирация желудочного содержимого, перфорация трахеи или пищевода, эндопи-щеводная интубация с асфиксией, эндобронхиальная интубация с асфиксией, по­вышение внутричерепного и внутриглазного давлений, тахикардия, брадикардия, артериальная гипертензия.

Осложнения во время проведения ИВЛ и наркоза: непроизвольная экстубация, обструкция или перегиб интубационной трубки, бронхоспазм, напряженный пнев­моторакс, разгерметизация дыхательного контура, нарушение работы респирато­ра, прекращение подачи кислорода, ишемия стенки гортани или трахеи.

Осложнения после экстубации трахеи: аспирация рвотных масс или инород­ных тел, дисфония, афония, отек надгортанника или гортани, паралич (одно- или двусторонний) голосовых связок, синуситы, стеноз гортани и трахеи, гранулемы гортани (поздние осложнения).

8.3.5.1. Осложнения во время интубации 8.3.5.1.1. Повреждение зубов

Наиболее частое осложнение прямой ларингоскопии, с которым сталкивался практически каждый анестезиолог. Для профилактики этого ослож­нения оценивают состояние зубов до интубации, обязательно извлекают протезы, во время ларингоскопии оказывают минимальное давление на зубы. Если экст-

ракция зуба(ов) или мостового протеза произошла, то их обязательно находят и извлекают из полости рта; если найти сломанный зуб не удалось, то выполняют диагностические мероприятия для определения его местонахождения (рентгено­графию грудной клетки и живота); если определили нахождение зуба(ов) в ниж­них дыхательных путях, обязательно извлекают его (их) с помощью трахеоброн-хоскопии или даже оперативного вмешательства. Категорически запрещено воз-врашать сломанную коронку зуба или мостовой зубной протез на их место во рту когда пациент находится в бессознательном состоянии, что делают некоторые анестезиологи, стремясь скрыть осложнение.

8.3.5.1.2. Регургитация и аспирация желудочного содержимого

К сожалению, регургитация желудочного содержимого остается не­редким осложнением интубации трахеи. Это осложнение опасно, во-первых, по при­чине значительного затруднения проведения интубации и риска развития асфиксии; во-вторых, если удалось избежать асфиксии, то регургитация чревата развитием ас-пирационного пневмонита (синдрома Мендельсона) или аспирационной пневмонии. Наиболее часто регургитация и аспирация желудочного содержимого возникают в акушерской практике, медицине катастроф и при абдоминальных вмешательствах.

Факторы риска развития регургитации и аспирации: экстренные показания к опера­тивному' вмешательству (полный желудок), повышенное внутрибрюшное и внутриже-лудочное давления (беременность свыше 12 недель, стеноз привратника желудка, не­проходимость кишок, перитонит, асцит), кровотечения из верхнего отдела пищевари­тельного канала, диафрагмальная грыжа, отеки, кома (по оценке ШКГ менее 8 баллов), судороги, отравление алкоголем или лекарственными средствами, склеродермия.

Для профилактики регургитации существует много методик, но ни одна из них не гарантирует абсолютного успеха, то есть риск возникновения этого ослож­нения всегда присутствует.

Основным методом профилактики регургитации является "пустой желудок". Голодание в течение 6—8 ч перед операцией, то есть отказ от приема пищи после полуночи перед операцией, стало стандартом в хирургии. О сроках голодания единого мнения нет, например, анестезиологические ассоциации нескольких стран мира рекомендуют 2-часовой период отказа от приема жидкости до операции и 6-часовой период отказа от приема твердой пищи у некоторых пациентов. Эти рекомендации безопасны — их внедрение улучшает состояние больного перед опе­рацией, главным образом, уменьшая чувство жажды. Выпитый перед анестезией и операцией напиток, богатый углеводами, изменяет метаболизм от ночного голо­дания к питаемому статусу, уменьшает послеоперационную резистентность к ин­сулину, что имеет значение для более быстрого послеоперационного восстановле­ния. Большинству пациентов (без патологии пищеварительного канала) можно позволить свободное потребление жидкости за 2 ч перед анестезией [39], в част­ости, кому запланировано проведение оперативного вмешательства во 2 очередь. Конечно эти современные рекомендации нуждаются в проверке практикой.

Применение в премедикации средств, снижающих кислотность желудочного со­держимого (блокаторов Н,-гистаминовых рецепторов, блокаторов протонной пом-пы), весьма эффективно для предотвращения аспирационного пневмонита и рес­пираторного дистресс-синдрома, но не гарантирует абсолютной профилактики регургитации или аспирационной пневмонии. Для уменьшения желудочной сек-реции применяют блокаторы М-холинорецепторов (атропин, гликопирролат).

Методика введения зонда в желудок перед индукцией в наркоз и интубацией не

доказала свою эффективность и оспорена многими авторами. В случае тяжелого состояния больного (на фоне продолжающегося кровотечения, тяжелого шока) такая тактика может оказаться опасной: асфиксия развивается вследствие рвоты и аспирации желудочного содержимого. Кроме этого, не всегда удается ввести зонд в желудок перед введением в наркоз, например, при стриктуре пищевода или диафрагмальной грыже с ущемлением желудка в грыжевом мешке.

Быстрое введение в наркоз, или краш-индущию, часто используют у больных с полным желудком. Сначала проводят преоксигенацию (дыхание чистым кислоро­дом в течение 15-20 мин) для денитрификации и более длительного поддержания оксигенации крови в условиях апноэ. Затем осуществляют быструю индукцию в наркоз внутривенными анестетиками и вводят быстродействующие миорелаксан-ты (на наш взгляд лучше всего с этой целью использовать комбинацию рокурони-ума и сукцинилхолина). После миорелаксации, без этапа вентиляции маской, ис­пользуя прием Селлика, выполняют интубацию трахеи: ассистент надавливает на перстневидный хрящ, тем самым прижимая стенку пищевода и препятствуя попа­данию содержимого желудка в полость ротоглотки. Отсутствие вентиляции мас­кой исключает раздувание желудка и повышение внутрижелудочного давления, а также сокращает прединтубационный период.

Некоторые авторы рекомендуют во время индукции в наркоз использовать по­ложение пациента с незначительно приподнятым головным концом, однако приме­нение этого метода ограничивается риском развития артериальной гипотензии.

Прием Селлика необходимо использовать у всех больных с риском регургита-ции, независимо — применяют краш-индукцию или нет.

Одним из профилактических мероприятий регургитации мы считаем венти­ляцию маской перед интубацией с использованием небольших величин дыхатель­ного объема (см. раздел 8.3.2).