8.3.4. Трудная интубация

Интубацию трахеи считают трудной, если опытный анестезиолог не может выполнить ее с первой попытки. Трудная интубация и ее осложнения остаются одними из важнейших проблем современного анестезиологического обес­печения, несмотря на успехи, достигнутые анестезиологией в последние годы [12]. Частота неудачной интубации составляет 1-3 случая на 1000 попыток интуба­ции, а неэффективная вентиляция маской — 1-3 случая на 10 000 попыток [13]. Поданным клиники Мейо [14], интубация посредством прямой ларингоскопии не была выполнена в 0,43 % случаев. В каждом случае неудачной интубации воз­никают обстоятельства, значительно увеличивающие риск осложнений и даже летальных исходов.

Важным элементом алгоритма трудной интубации является своевременное проведение коникотомии или трахеостомии. О последнем методе обеспечения профилактики асфиксии анестезиолог должен всегда помнить и своевременно использовать этот метод.

8.3.4.3. Альтернативные методы интубации трахеи

Из приведенного на рис. 8.8 алгоритма видно, что в случаях не­удачных попыток интубации трахеи традиционными способами методом выбора является интубация по фибробронхоскопу или фиброларингоскопу: вначале в трахею вводят фибробронхоскоп (фиброларингоскоп), на который уже надета интубаци-онная трубка, а затем по нему, как по проводнику, проводят интубацию трахеи.

Beilin и соавторы [24] в клинических условиях сравнили эффективность двух ларингоскопов для интубации трахеи — ларингоскопа Макинтоша и гибкого ла­рингоскопа (levering). Согласно данным исследования, у больных с плохим обзо­ром гортани при начальной ларингоскопии гибкий фиброоптический ларинго­скоп облегчил интубацию трахеи и сократил ее продолжительность.

Heidegger Т. и соавторы [25] проанализировали 2дичные данные назотрахе­альных фиброоптических интубаций (ФОИ) у пациентов в сознании и оротрахе­альных ФОИ у пациентов под наркозом. Согласно исследованию, почти все ка­надские анестезиологи выполняли около 15 назотрахеальных и 10 оротрахеальных ФОИ: в 85,2 % интубация удавалась с первой попытки, 93,9 % всех ФОИ были успешно проведены за 3 мин, в 24 случаях ФОИ оказалась неудачной, в 1,3 % развивалось тяжелое носовое кровотечение, которое было наиболее частым ос­ложнением назотрахеальных интубаций.

Поданным Tong и соавторов [31], при интубации трахеи по фибробронхоско­пу с применением ларингоскопии (клинком Макинтоша) артериальная гипертен-зия более выражена, чем без использования ларингоскопии.

Мы обладаем опытом успешной интубаций трахеи по фибробронхоскопу у 29 пациентов, у которых не удавалась интубация трахеи традиционным мето­дом. Не подлежит сомнению утверждение, что для уменьшения количества не­удачных интубаций трахеи и связанных с ними осложнений каждое отделение анестезиологии и интесивной терапии должно быть оснащено современной фиб-рооптической аппаратурой для интубации трахеи и в каждом отделении должны быть специалисты, в совершенстве владеющие этим методом. Успешность инту­бации трахеи по фибробронхоскопу во многом зависит от опыта бронхолога-эн-доскописта, но бывают клинические случаи, когда даже опытный специалист не может ввести фибробронхоскоп в трахею. Таким образом, ФБС не решает всех проблем трудной интубации. Разработан метод интубации по фибробронхоскопу, который вводят через ларингеальную маску (см. раздел 8.4.9).

При невозможности интубации традиционными методами альтернативным методом считают ретроградную интубацию. Ретроградная интубация — это мини­мально инвазивная методика с несложным обучением и высоким уровнем сохра­нения усвоенного навыка: иглой широкого диаметра прокалывают в направлении глотки щитоперстневидную мембрану; иглу направляют проксимально и по ней ретроградно вводят проводник; в области ротоглотки проводник подхватывают и по нему проводят интубационную трубку. За рубежом оснащение рабочего места анестезиолога включает специальные наборы для ретроградной интубации. По данным Weksler N. и соавторов [26], ретроградная интубация трахеи успешно про­ведена у всех 24 пациентов, которым ее выполняли: наиболее частым осложнени­ем ретроградной интубации были воспалительные изменения в области гортани (почти у 60 % пациентов); у 2 пациентов возникла умеренная подкожная эмфизе­ма; у одного — минимальное кровотечение в участке пункции.

Альтернативным методом, обеспечивающим вентиляцию пациента во время трудной интубации, является чрезтрахеальная струйная вентиляция (ЧСВ, jet) че­рез катетер размером 12 или 14 G, который вводят по проводнику в трахею через щитовидноперстневидную мембрану. Дыхательную смесь подают, регулируя соот­ношение вдоха к выдоху приблизительно 1:4-1:3. Gerig и соавторы [27] сообщили об удачном использовании этой методики у 11 пациентов с чрезвычайно трудной интубацией. По данным литературы, этот метод сопровождается частой баротрав­мой с массивной подкожной эмфиземой, что ограничивает возможности его ис­пользования. ЧСВ можно считать временной мерой для обеспечения вентиляции либо во время интубации, либо при неадекватной вентиляции маской.