8.1.1. Профилактика гемодинамических реакций перед интубацией трахеи

Важным элементом индукции в наркоз является уменьшение вы­раженности стрессовой реакции на прямую ларингоскопию и интубацию трахеи. Стрессовая реакция часто проявляется тахикардией, артериальной гипертензией, подъемом внутричерепного и внутриглазного давлений, увеличением потребления кислорода миокардом и мозгом. Это особенно важно у больных с инфарктами миокарда в анамнезе, ИБС, тяжелой артериальной гипертензией, внутримозговой гипертензией, некоторыми видами эндокринной патологии, глаукомой.

Для предотвращения стрессовой реакции на ларингоскопию и интубацию применяют комбинированный внутривенный наркоз с использованием пропофо-ла и фентанила. С этой целью применяют и адъювантные препараты, прежде все­го лидокаин (внутривенно 1,0-1,5 мг/кг, местно (эффект не доказан) на голосо­вые связки перед интубацией) и клонидин (клофелин). В последнее время чаще используют блокаторы (3-адренергических рецепторов. Опубликованы данные об эффективном применении антагонистов (3-адренергических рецепторов — эсмо-лола и ландиолола. По данным Menigaux С. и соавторов [1], введение эсмолола перед интубацией трахеи в дозе 1 мг/кг с последующим его введением со скорос-тью 250 мкг/кг/мин не только уменьшает гемодинамические и двигательные отве­ты на ларингоскопию и оротрахеальную интубацию, но также предотвращает по-веденческие и электроэнцефалографические реакции активации у пациентов при индукции пропофолом. Применение нового антагониста р-адренергических ре-цепторов ландиолола (0,1 и 0,3 мг/кг) может служить методом профилактики та­хикардии без влияния на АД в течение вводного наркоза и интубации трахеи [2].

Недостаточно изучена роль ингаляционных анестетиков для профилактики стрессовой реакции на интубацию трахеи. Обнаружено, что закись азота, которую ингалировали в течение 3 мин перед интубацией трахеи, уменьшала вазопрессор-ную реакцию, но увеличивала выброс норадреналина в ответ на ларингоскопию и эндотрахеальную интубацию [3]. Поэтому возможность применения закиси азота с этой целью сомнительна, суммарно учитывая факт, что при применении закиси азота уменьшается содержание кислорода в дыхательной смеси газов.

У больных высокой группы риска с целью профилактики тяжелой реакции на интубацию со стороны сердечно-сосудистой системы ларингоскопию и интубацию выполняют после хорошей преоксигенации. Оптимальная концентрация кислорода во время индукции в наркоз точно не установлена. С одной стороны, желательна максимальная оксигенация крови (лучше всего использовать вентиляцию чистым кислородом), с другой — эта методика приводит к увеличению риска возникнове­ния ателектазов легких [4]. Эти же авторы отмечают, что вдыхание 80 % кислорода корригирует с минимальным ателектазированием, но сокращает время насыщения кислородом до 90 % в сравнении с вдыханием 100 % кислорода.

Наиболее частыми причинами артериальной гипотензии, развивающейся после индукции в наркоз и интубации трахеи, являются гиповолемия со снижением венозного возврата и сердечного выброса и использование анестетиков для ин­дукции в наркоз с кардиодепрессивным или сосудорасширяющим действием. Ос­новным методом профилактики и лечения артериальной гипотензии является кор­рекция гиповолемии.