7.7. Ингаляционные анестетики-газы

7.7.1. Закись азота

Широко используемый в комбинации с кислородом ингаляцион­ный анестетик. Для потенцирования общей анестезии и короткой седации закись азота применяют в течение более 150 лет.

Закись азота - бесцветный газ с характерным запахом, тяжелее воздуха и растворим в воде. Хранят в баллонах серого цвета. Обладает хорошими физичес кими свойствами, предъявляемыми к "идеальному" анестетику, за исключением высокой МАК.

В течение десятилетий закись азота считали практически идеальным аналге-тиком вследствие ее благоприятных физических свойств и незначительных побоч­ных эффектов на сердечно-сосудистую систему. Закись азота часто используют для индукции в наркоз маской, прежде всего в педиатрической и гинекологичес­кой анестезиологии. Однако обнаруженные в последние годы побочные эффекты закиси азота, а также внедрение в практику новых анестетиков и короткодейству­ющих наркотических аналгетиков ограничили применение этого газа. Осторож­ный анализ противопоказаний и побочных эффектов показывает, что закись азота все еще занимает определенное место в современной общей анестезии [8], тем не менее, по данным Enlund M. и соавторов [9], большинство опрошенных анестези­ологов, учитывая последние сведения о токсичности закиси азота, предпочитают в клинической практике заменять ее другим анестетиком.

Действие на ЦНС. Анестетик обладает выраженной аналгетической активно­стью. При концентрации свыше 60 % может вызвать амнезию. Закись азота рас­ширяет церебральные сосуды в меньшей степени, чем другие ингаляционные ане­стетики, и незначительно повышает ВЧД. Категорически не утверждают, что за­кись азота противопоказана при нейрохирургических операциях, тем не менее, у больных с высоким ВЧД избегают ее применения.

Действие на дыхание. На функцию дыхания закись азота практически не ока­зывает действия: незначительно увеличивает сопротивление легочных сосудов, поэтому ее применение нецелесообразно у больных с легочной пшертензиеи.

Действие на сердечно-сосудистую систему. Закись азота оказывает прямой деп­рессивный эффект на миокард, который клинически выражен слабо: незначи­тельно увеличиваются ЧСС, АД и сердечный выброс в результате стимуляции симпатической нервной системы.

К.шшческие проявления анестезии. Анестетическое действие начинается быст­ро, благодаря низкому коэффициенту распределения кровь/газ. Закись азота ра­створяется в крови в 20 раз более, чем кислород и азот. При быстром уменьшении концентрации N О во вдыхаемом газе ее концентрация в альвеолах может значи­тельно возрасти 'в результате быстрой диффузии из крови. Кроме этого, может уменьшиться объем альвеол, поэтому снижают концентрацию закиси азота посте­пенно увеличивая при этом подачу кислорода, который ингалируют в течение 3 мин после прекращения подачи N,0, иначе может развиться так называемая Диффузионная гипоксия.

Поскольку закись азота проникает в закрытые полости в 20 раз быстрее, чо Удаляется из них, то применение закиси азота может значительно увеличить оЬъсм газа в закрытых пространствах (пневмотораксе, пневмомедиастннуме, полостях мозга и среднего уха), поэтому ее применение при вышеуказанных состояниях

опасно. Важное клиническое значение имеет свойство закиси азота быстро запол нять газовые кишечные пространства. По данным Акса и соавторов [6] отказ от использования закиси азота во время длительных операций на кишечнике мини мизирует растяжение кишечника и уменьшает выраженность связанной с ним послеоперационной боли.

Закись азота при сохраненном сознании пациента используют с целью дости­жения лишь аналгетического эффекта.

Взаимодействие с лекарственными средствами. Осуществлять индукцию в нар­коз одной закисью азота сложно и небезопасно, так как часто возникает воз­буждение. Чтобы достичь достаточного гипнотического эффекта, необходимы ги-поксические концентрации закиси азота, поэтому ее, как правило, применяют в комбинации с другими ингаляционными и внутривенными анестетиками.

Подача закиси азота в высокой концентрации увеличивает скорость поглоще­ния сопутствующих ингалируемых газов, например изофлюрана и кислорода. Та­кое явление называют эффектом второго газа.

Закись азота применяют в комбинации с кислородом в концентрации 50-60 %. При концентрации закиси азота свыше 70 % может развиться гипоксия. Необходи­мо помнить о высоком риске развития отека легких во время масочного наркоза, когда возможно прекращение подачи N₂O и оставшегося объема кислорода будет недостаточно для вентиляции легких. Избежать возможных проблем позволяет при­менение энтонокса (entonox), который является смесью закиси азота и кислорода в соотношении 1:1 (смесь невзрывоопасна, но может поддерживать горение).

Согласно недавним научным исследованиям, закись азота обладает анти-N-метил-Э-аспартатовыми свойствами, таким образом, периоперационное исполь­зование закиси азота уменьшает гипералгезию, вызванную опиатами, и, соответ­ственно, интраоперационный расход морфина [7].

Метаболизм. Закись азота практически не подвергается биотрансформации в организме, выделяется преимущественно через легкие в неизмененном виде.

Токсическое действие. Ранее считали, что закись азота практически не оказы­вает токсического действия, но последние научные данные позволили усомниться в этом утверждении.

Закись азота взаимодействует с кобальтом, который входит в состав витамина В₁₂. В результате ингибируется синтез метионина, тимидина, тетрагидрофолата и ДНК. Закись азота напрямую ингибирует метионинсинтетазу, стимулирует обра­зование мегалобластов в костном мозге, а при длительном воздействии может привести к угнетению функции костного мозга с развитием агранулоцитоза. Дли­тельная ингаляция N₂O может вызвать хроническую инактивацию цианкобаломи-на и метионинсинтетазы, что может вызвать анемию. Особенно опасно примене­ние N,0 у больных с гиповитаминозом В,,. В этих случаях необходимо примене­ние цианкобаломина и фолиевой кислоты.

В результате длительной ингаляции N,0 может развиться миелонейропатия, которую характеризуют прогрессирующей "демиелинизацией задних рогов спин­ного мозга с характерной симптоматикой.

Экспериментально обнаружен тератогенный эффект закиси азота, и хотя он не доказан у людей, тем не менее, закись азота не следует использовать в первом триместре беременности. .

Побочные действия. Применение N,O увеличивает риск возникновения тош­ноты и рвоты, поэтому нежелательно применять закись азота у пациентов ным желудком.