6.3. Механизм действия и классификация мышечных релаксантов

Точка приложения действия миорелаксантов нервно-мышечный синапс скелетных мышц.

Классификация мышечных релаксантов по механизму действия:

• деполяризующие (двухфазного действия), которые вызывают десенситивный блок и действуют как агонисты холинорецепторов (сукцинилхолин);

• недеполяризующие (однофазного действия), которые вызывают конкурент­ ный блок и действуют как конкурентные антагонисты холинорецепторов (тубоку- рарин и др.).

Факторы, влияющие на продолжительность и глубину нервно-мышечного блока

Снижение температуры тела пациента на несколько градусов ниже нормы значительно удлиняет время нервно-мышечного блока, вызванного деполяризую­щим релаксантом. Это имеет особое значение при обезболивании в детском воз­расте, так как у новорожденных и детей первого года жизни очень быстро пони­жается температура тела во время наркоза по причине снижения теплопродукции вследствие отсутствия мышечной активности. Согревание таких пациентов помо­гает быстро ликвидировать нервно-мышечный блок.

Метаболический ацидоз при действии недеполяризующих миорелаксантов усу­губляет и удлиняет нервно-мышечный блок. Возможно, определенную роль игра­ют нарушения тканевого кровообращения.

Нарушение экскреторной функции почек может привести к пролонгированному

действию недеполяризующих релаксантов.

6.6. Декураризация

При использовании рекомендуемых доз процесс нервно-мышеч­ной блокады и расслабления скелетных мышц после внутривенного введения мио-релаксантов является временным и обратимым. Каждый миорелаксант через оп­ределенный период времени выводится из организма в виде метаболитов или в неизмененном виде, вследствие чего восстанавливается тонус скелетных мышц. Этот процесс называют декураризацией.

Клинические признаки адекватной декураризации: наличие самостоятельного полноценного дыхания через интубационную трубку; живая реакция на интубаци-онную трубку, на санацию трахеобронхиального дерева; способность по требова­нию открыть и закрыть глаза, высунуть язык, пожать 2 пальца руки; способность напрячь жевательные мышцы, приподнять голову,

При выполнении всех вышеописанных условий возможна экстубация больного.

Для ускорения процесса декураризации используют в качестве антидота анти-холинэстеразные препараты, которые эффективны лишь при недеполяризующей нервно-мышечной блокаде. Эти препараты блокируют ацетилхолинэстеразу и спо­собствуют накоплению в нервно-мышечных синапсах необходимого количества ацетилхолина, который восстанавливает нервно-мышечную передачу, и ацетилхо-лин становится способным конкурировать с недеполяризующим миорелаксантом. Это явление носит временный характер. Продолжительность эффекта декурариза­ции зависит от уровня и скорости снижения концентрации ингибитора ацетилхо-линэстеразы в плазме.

6.6.1. Антихолинэстеразные препараты

Наиболее часто в анестезиологии применяют антихолинэстераз-ный препарат прозерин (миастигмин, неостигмин, простигмин). Для декурариза­ции его вводят внутривенно в дозе 0,03-0,05 мг/кг. Для уменьшения нежелатель­ных побочных эффектов прозерина (брадикардии, гиперсаливации, бронхореи, бронхоспазма и др.) за 2-3 мин до его применения внутривенно вводят 0,5 мл 0,1 % раствора атропина сульфата.

Декураризацию проводят только в случае, если восстановилась определенная степень самостоятельной нервно-мышечной проводимости. Глубокий нервно-мышечный блок является абсолютным противопоказанием к введению антидота в особенности при состояниях, которые пролонгируют и углубляют миорелакса-цию — метаболический ацидоз, нарушение электролитного баланса, почечная не­достаточность, гипотермия и др.

Необходимо помнить, что больному после декураризации требуется тщатель­ное наблюдение в послеоперационный период, поскольку после прекращения дей­ствия прозерина наличие в организме недеполяризующего миорелаксанта может опять привести к развитию нервно-мышечного блока. Это явление называют ре-кураризацией. В случае возникновения такого осложнения больному проводят ИВЛ до выхода из состояния миорелаксации.