5.3.4. Нейролептики

Механизм центрального нейрохимического действия нейролеп­тиков обусловлен способностью снижать поверхностную активность биологичес­ких мембран, преимущественно в ЦНС, за счет образования монослоя, действую­щего как водно-липидная интерфаза, а также структурной близостью к гамма-аминомасляной кислоте — одному из естественных регуляторов мембранной проницаемости в ЦНС. Нейролептики уменьшают проницаемость постсинапти-ческих мембран за счет конкурентного замещения ГАМК-рецепторов. Это ведет к блоку медиатора (дофамина или норадреналина) в постсинаптической щели и, в конечном счете, к нарушению синаптической передачи.

5.3.4.1. Дроперидол

Наиболее широко применяемый в анестезиологической практике нейролептик. Дроперидол является бутирофеноном, структурно похож на галопе-Ридол.

Клинические проявления аналгезии. Дроперидол в стандартных дозах не вызы­вает аналгсзии, амнезии и утраты сознания. Его используют с целью премедика-ции. нейролептаналгезии и анестезии.

Сочетанное внутривенное использование фентанила и дроперидола (смесь 50 мкг/мл фентанила и 2,5 мг/мл дроперидола) вызывает состояние нейролепта­налгезии. Добавление закиси азота к этому сочетанию приводит к утрате сознания — наступает общая анестезия (нейролептанестезия), которая по характеристикам напоминает обусловленную кетамином диссоциативную анестезию.

Взаимодействие с лекарственными средствами. Дроперидол является антаго­нистом леводопы и может провоцировать симптомы паркинсонизма. Дроперидол нивелирует влияние дофамина на почки и потенцирует аналгетическое действие аналгетиков.

Теоретически дроперидол может устранять действие клонидина на централь­ные а-адренорецепторы и потенцировать реактивную артериальную гипертонию. Дроперидол ослабляет влияние кетамина на кровообращение.

Побочные эффекты: нейролептдислептический синдром (страх, галлюцина­ции); экстрапирамидные нарушения, проявляющиеся гипокинетически-гипер-кинетическим синдромом по типу паркинсонизма или гиперкинетически-дис-кинетическими реакциями (турбулентность, акатизия и др.); продолжительное действие способствует замедлению восстановления после анестезии, особенно у пожилых людей.

Противопоказания. Применение дроперидола противопоказано при феохро-моцитоме, так как он вызывает выброс катехоламинов из мозгового вещества над­почечников, что обусловливает тяжелую артериальную гипертонию.

5.3.5. Опиоидные аналгетики

Опиоиды — это обобщающий термин для обозначения препара­тов (природных и синтетических) и эндогенных пептидов, которые связываются с опиоидными рецепторами как агонисты, агонисты-антагонисты и антагонисты. Термины "опиаты" и "опиоиды" тождественны, но исторически опиатами назы­вают препараты, полученные из опия (морфин, кодеин). Основными препаратами группы опиоидных аналгетиков являются морфин, промедол, фентанил, суфента-нил, альфентанил и ремифентанил (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Классификация наиболее распространенных опиоидов

Агонисты опиоидных рецепторов	Натуральные алкалоиды опия: морфин, кодеин Полусинтетические алкалоиды опия: диаморфин Синтетические опиоиды: петидин, промедол, фентанил, альфентанил, суфентанил, ремифентанил
Частичные агонисты опиоидных рецепторов	Бупренорфин
Агонисты/антагонисты опиоидных рецепторов	Пентазоцин, налбуфин
Антагонисты опиоидных рецепторов	Налоксон, налтрексон

Дозы и пути введения. Вводят опиоиды обычно внутривенно болюсно или ин-фузионно. Дозу для каждого пациента подбирают индивидуально в зависимости от состояния больного и его реакции на наркотический аналгетик (табл. 5.5, 5.6).

Клиническое применение опиоидов: премедикация, вводный наркоз (в качестве моно- или вспомогательного препарата), сглаживание гемодинамического ответа на болевую стимуляцию, аналгезия во время операции, послеоперационное обез­боливание (контролируемая пациентом аналгезия, спинномозговое и парентераль­ное введение), облегчение механической вентиляции и подавление реакции на эндотрахеальную трубку (в качестве вспомогательного препарата).

Таблица 5.5. Средние дозы и эффекты опиоидных аналгетиков

Показатели	Морфин	Промедол	Фентанил
Эквианалгезирующие дозы (под кожу), мг	10	30-40	0,03-0,1
Удовлетворительно перекосимые дозы	10	20-40	0,05-0,15
Длительность действия, ч	4-5	3-4	0,5-0,45
Активность при пероральном приеме	Низкая	Низкая	Не применяют
Эйфория, противотревожное действие	+ + +	+ +	+
Угнетение дыхания (эквианалгезирующие дозы)	+ + +	+ +	+ + +
Спазмогенное действие	+ + +	+ +	+
Тошнота, рвота, %	35-46	20-35	Редко
- ч	+ + +	+ + +	+ +

.метадон		J.VJ	3t>	0,15	116
j Петидин	250	8	3,5	0,8	40
I Фентанил	375	3	— 4	1,0	810
Альфафентанил	36	2	1,5	0,3	130
Суфентанил	98	1	2,5	0,75	1800

Взаимодействие с лекарственными средствами. Опиоидные аналгетики могут заметно усиливать влияние общих анестетиков на ЦНС, сердечно-сосудистую и дыхательную системы; снижают МАК средств для ингаляционного наркоза. Соче-танное применение опиоидов с другими анестетиками (закисью азота, бензодиа-зепинами, барбитуратами, ингаляционными анестетиками) может вызывать де­прессию миокарда.

Производные фенотиазина, ингибиторы МАО и трициклические антидепрес­санты потенцируют центральное угнетающее действие наркотических аналгетиков.

Седативные препараты могут усиливать действие опиоидов.

Побочные эффекты: угнетение дыхания и задержка возобновления спонтан­ной вентиляции, тошнота и рвота, спазм сфинктера Одди, стимуляция выброса гистамина (противопоказание к применению при бронхиальной астме). У пожи­лых людей, при гипотиреозе, болезни Аддисона, циррозе печени, инфекционном гепатите, у ослабленных пациентов и у лиц с хроническими инфекционными про­цессами отмечают повышенную чувствительность к опиоидам. У пациентов с по­здними стадиями злокачественных заболеваний возможно развитие толерантнос­ти к опиоидам.

6. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ МЫШЕЧНЫХ РЕЛАКСАНТОВ

Мышечные релаксанты (миорелаксанты) — это вещества, вы­зывающие обратимое расслабление скелетных мышц. Введение мышечных релаксантов в клиническую практику дало возмож­ность отказаться от глубокого опасного для жизни уровня нарко­за, обеспечить идеальное расслабление скелетных мышц, приме­нять эндотрахеальный метод обезболивания, эффективно осуще­ствлять ИВЛ при проведении анестезиологического пособия.

Мышечные релаксанты выборочно блокируют рефлекторную дугу в нервно-мышечном синапсе поперечнополосатых мышц. При применении лишь одних миорелаксантов у человека полностью сохраняются сознание, память, слух, зрение, ощущение запахов, болевая и другие виды тактильной чувствительности. Миорелак-сация при условии использования рациональных дозировок мы­шечных релаксантов обратима и не приводит к нежелательным последствиям.