5.3.3.4. Кетамин

Является структурным аналогом фенциклидина. Кетамин в 10 раз слабее фенциклидина и вызывает многие из его психомиметических эффектов. Увеличение силы действия изомера свидетельствует о существовании стереоспе-цифического рецептора.

Препарат выпускают в водных растворах с кислой реакцией в ампулах по 100 мг и во флаконах из темного стекла в концентрациях, эквивалентных 50 и 10 мг кетамина в 1 мл раствора. В качестве консерванта используют фелорид в концен­трации 1:10 000, что обеспечивает сохранение стерильности раствора при по­вторных заборах препарата из флакона.

Механизм действия. Кетамин — самый "полноценный" из неингаляционных анестетиков, потому что вызывает аналгезию, амнезию и утрату сознания. Меха­низм своеобразного наркотического эффекта кетамина во многом не раскрыт. Электроэнцефалографичсски установлено, что при введении обычных доз кета­мина в соматосенсорных зонах коры, зрительном бугре и хвостатом ядре появля­ются дельта-волны, которые характерны для естественного сна. В то же время в

ядрах гиппокампа возникает тетта-активность, что свойственно пробуждению. Такая диссоциация в биоэлектрической активности головного мозга удерживается на протяжении 2-3 ч после операции и анестезии. Таким образом, считают, что анестетик вызывает не столько депрессию ЦНС, сколько дезорганизацию ее фун­кции: диссоциативно возбуждается лимбическая система и угнетается таламокор-тикальная, при этом проявляется активация структур ретикулярной формации и, как следствие, возникают спинальная гиперрефлексия и гипертония.

Существует и другая теория, в соответствии с которой кетамин активирует структуры промежуточного мозга. Возникающая судорожная активность ирради-ирует в различные отделы коры больших полушарий и подкорковых образований, с чем и связывают проявление специфического эффекта анестетика. Аналгетичес-кое действие кетамина предположительно развивается в результате его взаимо­действия с системой биогенных аминов и опиоидным механизмом, а основное действие кетамина на ЦНС обусловлено его антагонизмом к N-метил-О-аспар-татным рецепторам. Кетамин увеличивает в мозге содержание адреналина и дофа мина. Ему также свойственен центральный антихолинергический эффект.

Метаболизм. Кетамин лучше растворяется в жирах и в меньшей степени свя­зывается с белками, чем тиопентал-натрий; при физиологическом рН степень их ионизации одинакова. Эти свойства кетамина, наряду с увеличением мозгового кровотока и сердечного выброса, приводят к быстрому поглощению его мозгом и последующему перераспределению (период полусуществования в фазе распреде­ления составляет 10—15 мин).

Кетамин подвергается биотрансформации в печени с образованием несколь­ких метаболитов, некоторые из них сохраняют 1/5—1/3 анестетической активнос­ти кетамина. При многократных анестезиях кетамином может возникнуть толе­рантность к препарату, что частично объясняют индукцией печеночных фермен­тов. Короткий период полусуществования кетамина в фазе элиминации обусловлен значительным поглощением в печени. Конечные продукты биотрансформации выделяются через почки.

Действие на ЦНС. Кетамин увеличивает потребление кислорода головным мозгом, мозговой кровоток и внутричерепное давление, поэтому внутричерепные объемные образования являются противопоказанием к применению кетамина.

Кетамин может вызывать миоклонические движения, обусловленные подкор­ковой электрической активностью, не выявляемой на ЭЭГ. Нежелательные пси­хомиметические эффекты, например галлюцинации, устрашающие сновидения, делирий, на этапе пробуждения реже возникают при использовании бензодиазе-пинов в премедикации и у детей.

Действие на дыхание. Стандартные индукционные дозы кетамина влияют на дыхание незначительно. При быстром струйном введении или при сочетании с опиоидами возможно развитие апноэ. Кетамин — мощный бронходилататор, что при бронхиальной астме делает его идеальным анестетиком для индукции. Хотя рефлексы с верхних дыхательных путей обычно не угнетаются, при повышенном риске аспирации показана интубация трахеи.

Действие на сердечно-сосудистую систему. Для кетаминовой анестезии весьма характерны изменения гемодинамики, проявляющиеся выраженным подъемом АД и ЧСС. Одновременно с этим отмечают и увеличение производительности сердца. Это обусловлено стимуляцией симпатоадреналовой и адренокортикальной сис­тем. Именно поэтому не оправдались надежды на "противошоковое" влияние ке­тамина. Установлено, что у пострадавших с тяжелыми механическими повреж-

деннями. особенно при дефиците ОЦК более 20 %, введение кетамина сопровож­дается резким снижением АД. Такой парадоксальный эффект не выражен при субтерапевтических дозах кетамина.

Кетамин незначительно улучшает атриовентрикулярную проводимость серд­ца, усиливает функцию синусового узла и оказывает прямое угнетающее влияние на миокард.

Действие на другие системы и органы. В обычных клинических дозах токси­ческого влияния на паренхиматозные органы кетамин не оказывает и поэтому сопутствующие заболевания этих органов не служат противопоказанием для его применения. Однако, по данным ряда авторов, кетамин снижает печеночный кро­воток на 20 %. Кетамин усиливает слюноотделение, что можно предотвратить предварительным введением холинолитика.

Клинические проявления анестезии. Кетамин вводят внутривенно в дозе 1,5-4 мг/кг (2-5 мг/кг) и внутримышечно в дозе 5-8 мг/кг. В первом случае хирургическая стадия анестезии наступает через 15-30 с и длится 15-20 мин, во втором - через 4—5 мин и продолжается до 20—25 мин. При необходимости продления анестезии вводят несколько меньшие дозы: повторные дозы анестетика составляют не более половины первичной. При длительных оперативных вмешательствах возможны различные комбинации с другими анестетиками — барбитуратами, пропофолом, закисью азота, фентанилом и др.

Непосредственно после введения кетамин сосредотачивается в хорошо кро-воснабжаемых тканях, в первую очередь, в мозге (концентрация в 4—5 раз превы­шает концентрацию в плазме). Вскоре после введения происходит перераспреде­ление анестетика в менее перфузируемые ткани.

Клиническая картина кетаминовой анестезии довольно характерна. На фоне выраженной аналгезии и торможения реакции организма на травму происходит вык­лючение сознания. Глаза остаются открытыми или полузакрыты, довольно часто от­мечают нистагм или беспорядочное движение глазных яблок, умеренное слезотече­ние. Мышечный тонус, особенно у физически крепких мужчин, сохранен. Иногда отмечают непроизвольные движения конечностей, речевую и двигательную актив­ность. У женщин и детей такого возбуждения, как правило, не бывает. Характерна усиленная саливация, уменьшение которой достигают включением в премедикацию атропина. Глоточный и гортанный рефлексы сохранены. При быстром внутривенном введении кетамина может наступить кратковременное апноэ в течение 15-30 с.

Дозы кетамина снижают за счет назначения сильной премедикации, а также комбинируя его капельное введение с пропофолом, закисью азота, фторотаном. Анестезию кетамином используют при длительных операциях, в том числе поло­стных, с интубацией трахеи и ИВЛ.

Особенностью послеоперационного периода при кетаминовой анестезии яв­ляются непродолжительная депрессия и спутанность сознания, дезориентирован-ность, сновидения и галлюцинации. Вероятность и выраженность этих проявле­ний зависят от возраста, пути введения анестетика, его дозы и некоторых других факторов. Характер ощущений зависит от типа нервной системы и степени пси­хического напряжения в предоперационный период. С целью профилактики пси­хопатологических проявлений наиболее эффективными являются препараты бен-зодиазепинового ряда. Внутривенное введение сибазона в дозе 0,15-0,3 мг/кг за 5-7 мин до начала кетаминовой анестезии существенно уменьшает выраженность переживаний и иллюзорных проявлений во время сна: они превращаются из чер­но-белых в цветные, из кошмарных — в добрые. Частота галлюцинаций в таких

случаях снижается с 30 до 2,9 %, а общих психосоматических нарушений — с 36,6 до 11.8%. Есть подтверждающие данные, что дополнительное введение седуксена в конце анестезии в дозе 0,1-0,15 мг/кг значительно повышает эффективность профилактики, особенно делирия, двигательного беспокойства, тошноты и рвоты. Считают, что частота психических расстройств в послеоперационный период умень­шается, если сразу после завершения хирургического вмешательства ввести боль­ному внутривенно пирацетам в дозе 75 мг/кг. С целью купирования двигательного беспокойства или его профилактики используют барбитураты (100-200 мг тиопен-тал-натрия внутривенно).

Возможность выполнения операций при самостоятельном дыхании постра­давших и стимулирование сердечно-сосудистой системы позволяет успешно ис­пользовать кетаминовую анестезию в медицине катастроф.

Отличительной чертой действия препарата является выраженный аналгети-ческий эффект при сохраненной активности защитных гортанных и глазных реф­лексов, проявляющийся даже при введении небольших доз (менее 1 мг/кг), поэто­му некоторые авторы используют его для обезболивания нормальных родов. Ма­лые дозы (приблизительно 0,7 мг/кг) дают хорошую аналгезию, не угнетают родовой деятельности и не проникают через плацентарный барьер.

Взаимодействие с лекарственными средствами. Кетамин потенцирует действие недеполяризующих миорелаксантов. Сочетанное применение теофиллина и кета-мина повышает риск развития судорог. Диазепам ослабляет обусловленную кета-мином стимуляцию кровообращения и удлиняет период его полусуществования в фазе элиминации. Кетамин вызывает депрессию миокарда при введении на фоне галотана или, в меньшей степени, других ингаляционных анестетиков. Препараты лития могут пролонгировать действие кетамина.

Противопоказания. Относительными противопоказаниями для кетаминовой анестезии являются: гипертермия, диабет, повышенное внутричерепное давление, злоупотребление алкоголем. Вследствие стимуляции кровообращения кетамин не­целесообразно использовать при ИБС, нелеченной или неправильно леченной ар­териальной гипертонии, сердечной недостаточности и артериальных аневризмах.