4.2. Клиническая фармакология

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

ДЛЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПРЕМЕДИКАЦИИ

Перечень лекарственных средств, используемых для премедика­ции, достаточно велик. Выбор препаратов или их комбинаций осуществляют для каждого пациента индивидуально. Время осуществления премедикации и ее дли­тельность также определяют индивидуально в зависимости от объективного стату­са больного и степени эмоционального напряжения.

4.2.1. Антихолинергические препараты

Основным свойством, обусловливающим применение антихоли нэргических препаратов для премедикации, является их способность блокировать эффекты ацетилхолина, не нарушая при этом распространение импульсов по неп ву и освобождение ацетилхолина в области синапсов. Блокада действия ацетилхо лина происходит на всех уровнях нервной системы, вплоть до ганглиев симпати­ческой нервной системы и нервно-мышечных синапсов. Для премедикации ис­пользуют периферические М-холинолитики. Их антагонизм с ацетилхолином наиболее выражен на уровне постганглионарных мускариночувствительных окон­чаний блуждающего нерва.

Антихолинергические препараты используют для достижения антисаливаци-онного, седативного и противорвотного эффектов, предотвращения рефлектор­ной брадикардии. Наиболее часто с вышеуказанной целью применяют атропин, гиосцин и гликопирониум. Первые два препарата являются третичными аминами и способны проникать через гематоэнцефалический барьер. Гликопирониум — это четвертичный амин; он не проникает через гематоэнцефалический барьер и не абсорбируется в ЖКТ. Абсорбция атропина непредсказуема и зависит от рН и объема желудочного содержимого, а также от активности моторики. Атропин, сти­мулируя ЦНС, вызывает развитие центрального холинергического синдрома (бес­покойство, возбуждение и сонливость), а при использовании больших доз воз­можно развитие комы.

В стандартных дозах гиосцин отличается от атропина более выраженными антисаливационным, седативным и противорвотным эффектами. Гиосцин не сти­мулирует высшие нервные центры, слабо влияет на сердечные вагусные рецепто­ры, но вызывает дисфагию и беспокойство, в связи с чем препарат не назначают пациентам старше 60 лет. Гиосцин в сочетании с морфином оказывает хорошее седативное и противорвотное действие. При применении гиосцина может раз­виться продолжительная бессонница. Гиосцин и гликопирониум блокируют сек­рецию при использовании раздражающих ингаляционных анестетиков, снижают чрезмерную секрецию и брадикардию при применении повторных доз инфузион-ного введения мышечных деполяризирующих релаксантов.

Снижение тонуса нижнего пишеводного сфинктера при использовании анти-холинергических препаратов повышает риск гастроэзофагального рефлюкса и может способствовать аспирации. Атропин и гиосцин увеличивают физиологическое мертвое пространство легких на 25 %, но этот эффект можно компенсировать за счет повышения вентиляции.

Побочные эффекты аптихолинергических препаратов: тахикардия, мидриаз, циклоплегия, пирексия, сухость во рту.

4.2.2. Бензодиазепины

Фармакодинамика и фармакокинетика (см. раздел 6.3.2). Диазепам с целью премедикации применяют в дозе 10-15 мг per os, эффекти­вен через 30-45 мин, длительность действия 4-6 ч. После внутривенной Ьолюс-ной дозы вызывает седацию через 1-2 мин. Период полувыведения составляет 20-90 ч, что обусловлено фармакологической активностью и более длительны^ периодом выведения метаболита N-десметил-диазетама. Применение стандар

ной дозы диазепама 5-10 мг перорально с метоклопрамидом (регланом, церука-лом) вызывает максимальный седативный эффект через 15-20 мин.

Мидазолам с целью премедикации вводят внутримышечно 0,07-0,1 мг/кг за 20—30 мин до начала анестезии или внутривенно 2,5—5 мг за 5—10 мин до начала операции. Мидазолам в клинической практике в качестве внутривенного седатив-ного средства практически вытеснил диазепам, так как при внутривенном введе­нии начинает действовать быстрее последнего. Соотношение силы мидазолам/ диазепам находится в пределах 2/1. Период полувыведения мидазолама составля­ет 1,5—2,5 ч; его метаболиты неактивны.

Темазепам — бензодиазепин короткого действия. В дозе 30 мг per os эффекти­вен для седации и анксиолизиса у пациентов, подвергшихся зубоврачебным про­цедурам. Крайне низкая растворимость не позволяет разработать препарат для внутривенного введения.

Лоразепам обладает длительным действием, период полувыведения составляет 10-20 часов. Для премедикации используют дозу 2-5 мг. Применение сопровож­дается амнезией, продолжающейся несколько часов.

Агонисты. Для уменьшения и прекращения действия бензодиазепинов исполь­зуют антагонисты их центральных эффектов, в частности — флюмазенил, кото­рый конкурентно связывает бензодиазепиновые рецепторы. Флюмазенил метабо-лизируется в печени, период полувьщедения — менее 1 ч. Препарат восстанавли­вает сознание, но требуются повторные дозы до тех пор, пока не снизится концентрация агониста в плазме.