
- •2.1. Теории наркоза
- •2.2. Стадии наркоза
- •III. Хирургическая стадия
- •3.1. Предоперационный осмотр
- •3.1.1. Сбор анамнеза
- •3.1.4. Интерпретация результатов анализов и исследований
- •3.1.5. Оценка жидкостного баланса организма
- •3.2. Оценка операционного риска
- •3.2.1. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы
- •3.2.2, Оценка состояния дыхательной системы
- •3.2.3. Оценка функции почек
- •3.2.4. Оценка функции печени
- •3.3. Предоперационная подготовка
- •4. Премедикация
- •4.1. Исторические данные
- •4.2. Клиническая фармакология
- •4.2.2. Бензодиазепины
- •4.2.3. Нейролептики
- •4.2.4. Опиоидные аналгетики
- •4.3. Критерии эффективности профилактической премедикации
- •5.1. Исторические данные
- •5.2. Требования к "идеальному" внутривенному анестетику
- •5.3. Клиническая фармакология лекарственных средств
- •5.3.1. Барбитураты
- •5.3.1.1. Тиопентал-натрий
- •5.3.2. Бензодиазепины
- •5.3.2.1. Диазепам
- •5.3.3.3. Натрия оксибутират
- •5.3.3.4. Кетамин
- •5.3.4. Нейролептики
- •5.3.4.1. Дроперидол
- •5.3.5. Опиоидные аналгетики
- •6.3. Механизм действия и классификация мышечных релаксантов
- •6.6. Декураризация
- •6.6.1. Антихолинэстеразные препараты
- •6.6.2. Мониторинг нервно-мышечной блокады
- •7.1. Требования к "идеальному" ингаляционному анестетику
- •7.6. Ингаляционные анестетики-жидкости
- •7.6.1. Галотан (фторотан)
- •7.7. Ингаляционные анестетики-газы
- •7.7.1. Закись азота
- •8.1. Вводный наркоз
- •8.1.1. Профилактика гемодинамических реакций перед интубацией трахеи
- •8.3. Интубация трахеи
- •8.3.2. Методика интубации трахеи под общей анестезией
- •8.3.4. Трудная интубация
- •8.3.4.3. Альтернативные методы интубации трахеи
- •8.3.5. Профилактика и лечение осложнений интубации трахеи
- •8.3.5.1. Осложнения во время интубации 8.3.5.1.1. Повреждение зубов
- •8.3.5.1.2. Регургитация и аспирация желудочного содержимого
- •8.3.5.1.3. Кровотечение из задней стенки глотки
- •8.3.5.1.4. Перегиб интубационной трубки
- •8.3.5.1.5. Введение интубационной трубки в пищевод
- •8.3.5.1.6. Чрезмерно глубокое введение интубационной трубки в трахею
- •8.3.5.1.7. Повреждения трахеи и пищевода
- •8.3.5.2. Осложнения интубации
- •8.3.5.3. Осложнения после экстубации трахеи
- •9. Обеспечение общей анестезии во время операции
- •9.1. Положение на операционном столе
- •9.2. Периоперационный мониторинг
- •9.2.1. Мониторинг оксигенации
- •9.2.2. Мониторинг вентиляции легких
- •9.2.3. Мониторинг кровообращения
- •9.2.4. Температурный мониторинг
- •9.2.5. Мониторинг диуреза
- •9.2.6. Мониторинг состояния нервной системы
- •9.3. Инфузионно-трансфузионная терапия во время операции
- •9.3.1. Оценка адекватности периоперационной инфузионной терапии
- •9.3.2. Оценка объема кровопотери
- •9.3.3. Гемотрансфузии
- •9.3.4. Методы ограничения интраоперационной кровопотери [22]
- •9.4. Осложнения во время операции
- •9.4.1. Остановка сердца и интраоперационная смерть
- •9.4.2. Нарушения вентиляции
- •9.4.3. Нарушения оксигенации
- •9.4.4. Нарушения гемодинамики 9.4.4.1. Артериальная гипотензия
- •9.4.4.2. Артериальная гипергензия
- •9.4.5. Анафилактические реакции
- •1. Обеспечение общей анестезии во время операции
- •9.4.6. Нарушения терморегуляции
- •9.4.6.1. Злокачественная гипертермия
- •9.4.6.2. Гипертермия
- •9.4.6.3. Гипотермия
- •9.4.7. Восстановление сознания во время общей анестезии
- •10.1. Перевод пациента в палату, экстубация
- •10.2. Осложнения раннего послеоперационного периода
- •11.4. Лечение послеоперационной боли
- •11.4.1. Лекарственные средства
- •17.4.1.1. Опиоидные аналгетики
- •11.4.1.2. Нестероидные противовоспалительные средства
- •12.1. Химическая структура местных анестетиков
- •12.2. Механизм действия местных анестетиков
- •12.3. Метаболизм местных анестетиков
- •12.6. Комбинирование местных анестетиков
- •12.7. Адъювантные препараты
- •12.8. Токсическое действие местных анестетиков
- •12.8.1. Аллергические реакции
- •12.8.2. Системное токсическое действие
- •12.8.3. Токсическое действие на цнс
- •12.8.4. Токсическое действие на сердечно-сосудистую систему
- •13.1. Определение уровня сегментарного блока для проведения оперативного вмешательства
- •13.2. Спинальная анестезия
- •13. Регионарная анестезия
- •13.2.1. Прикладная анатомия
- •13.2.2. Эффекты спинальной анестезии
- •13.2.3. Методика проведения спинальной анестезии 13.2.3.1. Спинальные иглы
- •13.2.3.2. Положение пациента
- •13.2.3.3. Доступы к пункции субарахноидального пространства
- •13.2.3.4. Постановка иглы
- •13.2.3.5. Введение раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство
- •13.2.3.6. Факторы, влияющие на уровень спинальной блокады
- •13.2.3.7. Факторы, влияющие на длительность спинальнои анестезии
- •13.2.4. Осложнения спинальнои анестезии
- •13.2.4.1. Осложнения во время проведения спинальнои анестезии
- •13.2.4.2. Послеоперационные осложнения спинальной анестезии
- •13.3. Эпидуралышя анестезия
- •14. Лекарственная интеракция и полипрагмазия в анестезиологии
- •14. Лекарственная интеракция и полипрагмазия в анестезиологии
4.1. Исторические данные
Некоторые из современных наркотических средств применяли задолго до синтеза общих анестетиков и наркотических газов для снижения болевых ощущений. Несомненно, что наиболее древним веществом с седативными свойствами является опиум — высушенный млечный сок снотворного мака (Papaver somniferum). Историкам известен факт, что опиум вместе с мандрагорой и другими ингредиентами входил в состав так называемых сонных губок. Упоминание об опиуме обнаружили в древнем египетском папирусе, датированном примерно 155 годом до н. э. Свойства опиума знал Диоскорид, врач времен Нерона, автор знаменитой классификации лекарственных веществ.
В более поздние времена, несмотря на разработку примитивных способов парентерального введения лекарственных средств, применение опиума не стало популярным вследствие непостоянства его состава и непредсказуемости эффекта В 1805 году Сертюрнер Ф. открыл морфин. Это первое в истории выделение активного вещества из сырого продукта стало точкой отсчета развития химии алкалоидов. В 1833 году Mein, Gieger и Hesse выделили атропин из растения Atropa belladonna. Возможность точного дозирования лекарственных веществ при парентеральном введении, благодаря изобретению шприца и полой иглы, послужили предпосылкой будущих интенсивных фармакологических и физиологических исследований.
Основоположником премедикации является Клод Бернар (1813-1878), французский физиолог и патолог, один из основоположников экспериментальной медицины. Именно его исследования, обобщенные в серии лекций в Colledge de France, привлекли внимание хирургов к премедикации. Dastre предложил комбинацию морфина и атропина, так как одновременное применение этих препаратов уменьшает их отрицательные эффекты. В дальнейшем метод Dastre модифицировал Albert, который предложил более приемлемую и близкую к современной схему премедикации: 10 мг морфина и 0,5 мг атропина за 30 мин до операции. В 1864 году Von Baer синтезировал барбитуровую кислоту, предшественницу барбитуратов.
В 1931 году Rowbotham писал: "Под премедикацией подразумевается новая концепция преднаркозной медикаментозной подготовки, при помощи которой достигается утрата сознания больным в постели до введения анестетика". В 1936 году Гведел утверждал, что основным показателем, определяющим гладкое течение обезболивания, является уровень метаболизма. Его идеи послужили основой для расширения задач премедикации, которые теперь не ограничивали рамками эмоционального успокоения и блокады саливации. Следующий этап развития премедикации характеризуют стремлением предотвратить метаболические и нейроэн-докринные сдвиги.
В 1940-е годы в практику вошла "стандартная премедикация" — 10 мг морфина и 0,6 мг атропина. Революционные открытия синтеза сукцинилхолина и дити-лина в 1947—1949 годах затронули и премедикацию: стали очевидными преимущества раннего восстановления функций организма после операции. В 50-е годы прошлого века в клинической практике стали использовать вводный наркоз барбитуратами, поэтому исчезла необходимость в применении седативных средств с целью сделать течение наркоза более гладким. Вновь были пересмотрены подходы к премедикации, результатом чего стали сомнения в ценности использования опиатов для премедикации и предложения заменить их барбитуратами.
Влияние на развитие премедикации оказали работы, посвященные производным фенотиазина. Концепция Laborit о необходимости полной блокады вегетативной нервной системы, по возможности на всех уровнях, не получила распространения, так как глубокая нейровегетативная блокада подавляет не только патологические, но и приспособительные реакции на операционную агрессию. Поэтому "наркоз без наркотиков" в духе Laborit не доказал своей состоятельности.
В 1960 году Stemdach и Reeder синтезировали и применили диазепам, Janssen в 1962 году синтезировал фентанил, фирма Hoffmann-La Roche в 1963 году начала производить в инъекционной форме валиум. Основным объектом премедикации был, несомненно, вводный наркоз: улучшение его течения, борьба с возбуждением были важнейшими требованиями к премедикации. Воздействие на психическую сферу больного было подчинено этой основной задаче и служило скорее не
целью, а средством ее реализации. Поэтому и отношение к глубине седативного эффекта премедикации меняли в зависимости от фармакологических свойств новых средств для вводного наркоза. От премедикации требовали "уменьшения потребности в наркотическом веществе", противодействия отрицательным эффектам анестетиков на сердце, обеспечения "спокойного" послеоперационного периода и т. д.
В 1966 году на 1-й Всесоюзной учредительной конференции анестезиологов и реаниматологов Дарбинян Т.М. в программном докладе "Премедикация в анестезиологии" поднял вопрос о связи премедикации и предоперационной медикаментозной подготовке. В итоге, к премедикации отнесли не только медикаментозное воздействие, имеющее целью успокоение, но и всю предоперационную подготовку, направленную на обеспечение безопасности во время наркоза и операции, и разделили ее на лечебную и профилактическую. Лечебная премедикация — это все лечебные мероприятия, направленные на компенсацию функциональных нарушений в дооперационном периоде: интенсивная терапия недостаточности дыхания и кровообращения, коррекция сдвигов водного, электролитного и кислотно-основного балансов, нормализация свертывающей и антисвертывающей систем крови, компенсация нарушенных функций систем и органов и др. Профилактическая премедикация — это комплекс мероприятий, направленный на предупреждение чувств страха и беспокойства перед операцией, профилактику рвоты и т. п., то есть собственно премедикация в первоначальном смысле этого слова. Новое видение термина "премедикация" (лечебная и профилактическая) обосновывалось необходимостью объединить в руках одного специалиста всю подготовку к наркозу и операции. Рациональность такого объединения в настоящее время стала более очевидной, чем когда-либо прежде.
В настоящее время наиболее существенное влияние премедикация оказывает на течение предоперационного периода. Господствует принцип, по которому каждый из компонентов наркоза необходимо достигать при помощи веществ с разными механизмами действия, поэтому естественно, что современная анестезиология ставит перед премедикацией более ограниченные, чем ранее, задачи и сводит их к адекватной подготовке к обезболиванию.
Цели профилактической премедикации: создание обстановки комфорта для больных (устранение чувства страха перед операцией, успокоение, достижение амнезии и аналгезии); профилактика тошноты и рвоты; облегчение вводного наркоза; уменьшение количества анестетика для поддержания основного наркоза; уменьшение количества и активности нежелательных рефлексов; уменьшение секреции.