3.Другий етап медсестринського процесу: медсестринська діагностика.

• Формулювання проблем пацієнта.

• Різниця між проблемою пацієнта і медичним (лікарським) діагнозом.

• Класифікація проблем пацієнта.

• Визначення пріоритетних проблем.

• Формулювання медсестринського діагнозу, документування.

Проблема – реакція пацієнта на фактичні чи потенційні труднощі, пов’язані зі здоров’ям, виявлені м/с в процесі обстеження; усвідомлення неможливості подолати труднощі

Кваліфікації проблем:

• фізіологічні;

• психологічні;

• соціальні.

Типи проблем:

1. дійсні (існуючі, актуальні) – проблеми, які турбують пацієнта в даний момент;

2. потенційні – ті, які не існують, а можуть з’явитися з часом на основі існуючих проблем, розвинутися із обставин життя, оточення.

Для успішного лікування пацієнта медсестра розглядає проблеми з урахуванням пріоритетності:

а) первинні – проблеми, які вимагають негайного вирішення, пов’язані з підвищеним ризиком для життя;

б) проміжні – не спричиняють серйозної небезпеки і дозволяють відкласти сестринське втручання, включають неекстримальні і небезпечні для життя потреби хворого;

в) вторинні – не мають прямого відношення до захворювання або прогнозу.

Приклади проблем пацієнта, пов’язані з порушенням задоволення потреб. Медсестринські втручання.

І. Потреба у нормальному диханні:

Можливі проблеми:

• порушення дихання;

• страх перед можливим порушенням дихання;

• порушення особистої гігієни;

• неможливість підтримувати безпечне довкілля.

М/с втручання:

• поступальний дренаж

• навчання пацієнта «техніці кашлю»

• проведення оксигенотерапії за призначення лікаря.

ІІ. Потреба в адекватному харчуванні і споживанні рідини.

Можливі проблеми:

• незнання принципів раціонального харчування;

• відсутність мотивації до раціонального харчування;

• неадекватне харчування при захворюваннях;

• неможливість самостійно вживати їжу чи рідину;

• страх перед можливим нетриманням калу чи сечі;

• незручності, пов’язані з використанням судна чи сечоприймача;

• зміна смаку страви;

• зловживання «дієтами», проносними засобами чи клізмами.

М/с втручання:

• навчання пацієнта і його родини принципам раціонального харчування і нормалізації маси тіла;

• створити сприятливу обстановку для прийому їжі, за потреби допомогти пацієнтові.

ІІІ. Потреба в фізіологічних відправленнях.

Можливі проблеми:

• неможливість самостійно відчувати туалет або відвідувати його в нічний час;

• нетримання сечі або калу;

• порушення звичного режиму фізіологічних відправлень;

• ризик розвитку інфекції сечових шляхів;

• небажання обговорювати проблему;

• наявність катетера.

М/с втручання:

• профілактика інфекцій сечових шляхів;

• у разі нетримання сечі рекомендується використовувати катетер, а пацієнта чи його родичів навчити правилам огляду за катетером;

• програма тренування сечового міхура;

• створення відповідної обстановки та надання зручного положення під час дефекації чи сечовипускання.

ІV. Потреба пацієнта в русі.

Можливі проблеми:

• ризик виникнення пролежнів;

• залежність під час повсякденної діяльності;

• стан депресії, зумовлений втратою незалежності.

М/с втручання:

• лікування пролежнів;

• комплексна профілактика пролежнів;

• навчання пацієнта чи родини контролю за станом шкіри;

• запобігання порушенням з боку серцево-судинної і дихальної систем;

• профілактика психоемоційних проблем.

V. Потреба у сні та відпочинку.

Можливі проблеми:

• порушення сну у зв’язку зі зміною довкілля;

• порушення стереотипу життя.

М/с втручання:

• створення пацієнтові комфортних умов у ліжку;

• створення звичного мікроклімату в палаті;

• створення пацієнтові комфортних умов під час вимушеного положення;

• забезпечення оптимального освітлення у нічний час;

• обговорення з лікарем питань аналгезії у нічний час;

• створення умов для адекватного відпочинку.

VІ. Потреба пацієнта у виборі одягу і дотриманні особистої гігієни.

Можливі проблеми:

• пацієнт відмовляється від допомоги;

• пацієнт не знає, як правильно чистити зуби.

М/с втручання:

• зменшення стану залежності;

• забезпечення умов для задоволення потреб в особистій гігієні.

VІІ. Потреба в підтримці нормальної температури тіла.

Можливі проблеми:

- гарячка

М/с втручання:

• запобігання подальшому підвищенню температури тіла;

• зниження t ºС тіла до нормального рівня;

• запобігання зневодненню;

• полегшення стану дискомфорту;

• поступове відновлення незалежності.

VІІІ. Потреба підтримки безпечного довкілля.

Можливі проблеми:

• високий ризик падіння;

• ризик інфікування;

• високий ризик електротравми.

М/с втручання:

• запобігання падінню з ліжка;

• запобігання інфікуванню.

ІХ. Потреба в спілкуванні.

Можливі проблеми:

• порушення пізнавальної спроможності;

• порушення слуху чи зору;

• дефекти мовлення;

• зміна довкілля.

М/с втручання:

- навчити використовувати вербальні і невербальні способи спілкування.

Х. Потреба в праці та відпочинку.

Можливі проблеми:

- зміни у роботі і відпочинку, пов’язані зі вживанням наркотиків чи алкоголю, безробіттям.

М/с втручання:

• відновлення незалежності під час вибору роботи;

• отримання задоволення від роботи;

• зменшення психологічних проблем, пов’язаних з безробіттям.

З урахуванням зібраної інформації про пацієнта, типів проблем формується сестринський діагноз:

- описує існуючу або потенційну проблему пацієнта, яку м/с в силу свого розуміння і досвіду, здатна і уповноважена вирішити.

- це визначення проблеми пацієнта, яка формується на основі зібраних даних і зроблених висновків.

Основні риси сестринського діагнозу:

1. є визначенням проблеми пацієнта.

2. Має причетність до стану здоров’я або потенційних проблем зі здоров’ям.

3. Висновок, який є результатом визначення ознак і симптомів захворювання згідно з обраною сестринською моделлю.

4. Ґрунтується на суб’єктивних і об’єктивних даних.

5. Є відображенням судження м/с про проблему.

6. Стисле, чітке означення проблеми.

7. Складається з 2-х частин: 1-характеризує реакції людини, 2-фактори, що їх зумовлюють (фізіологічні, психологічні, соціокультурні, довкілля, духовні).

8. Належить до функцій, які входять в компетенцію м/с.

9. Повинен підтверджуватися пацієнтом.

В сестринському діагнозі багатослівність, неточність діагностичної мови, що обмежує його застосування м/с; без єдиної кваліфікації і номенклатури м/с не зможуть використовувати в практичній діяльності сестринській діагноз і спілкування одна з одною на зрозумілій для всіх фаховій мові.

Порівняння лікарського і сестринського діагнозів

Лікарській діагноз	Сестринській діагноз
Визначає конкретну хворобу	Визначає існуючу або потенційну реакцію на хворобу
Характеризує клінічні прояви	Характеризує проблеми пацієнта
Медичні втручання	Сестринські втручання
Не змінюється, якщо не була допущена помилка	Може змінюватись щодня і навіть протягом дня, залежно від реакцій організма на хворобу, може бути відразу декілька
	Може бути однаковим при різних лікарських діагнозах

Завдання сестринської діагностики – встановити всі наявні або можливі в майбутньому відхилення від комфортного, гармонійного стану, встановити, що найбільш обтяжує пацієнтів в даний момент, є для нього головним, і спробувати в межах своєї компетенції скоригувати ці відхилення. М/с розглядає не захворювання, а реакцію пацієнта на хворобу і його стан, м.б. фізіологічною, психологічною, соціальною, духовною.

Сестринський діагноз може стосуватись не тільки пацієнта, але і його сім’ї, колективу, в якому він працює або вчиться, і навіть держави.

Фази процесу діагностування:

• обробка даних;

• формування сестринського діагнозу;

• підтвердження сестринського діагнозу;

• сестринська документація.

Основи написання сестринського діагнозу:

1. Пишіть діагноз про реакції пацієнта, а не для потреб м/с.

2. Використовуйте «пов'язаний з…» для з’єднання двох частин сестринського діагнозу.

3. Пишіть діагноз, використовуючи терміни, які рекомендуються законом.

4. Пишіть діагнози без висновків.

5. Уникайте перестановки частин діагнозу.

6. Уникайте використання поодиноких сигналів у першій частині діагнозу. Зосереджуйтесь на ізольованих ознаках або симптомах, а не на загальній клінічній картині.

7. Дані частини сестринського діагнозу не повинні означати одне і теж.

8. Визначайте етіологічні фактори в термінах, які можуть бути змінені.

9. Не включайте лікарські діагнози до складу сестринського.

10. Пишіть діагноз зрозуміло і стисло.

Приклад: порушення харчування, пов’язане зі зниженням апетиту; можливість пролежнів, пов’язана з тривалою нерухомістю.