0,5 % Родов. При поперечном и косом положениях возникают непреодоли­

мые препятствия для рождения плода.

Позици я плод а (positio) — отношение спинки плода к правой или

левой стороне матки. Различают две позиции: первую и вторую. При первой

позиции спинка плода обращена к

левой стороне матки, при второй —

к правой. Первая позиция встреча­

ется чаще, чем вторая, что объяс­

няется поворотом матки левой сто­

роной кпереди. Спинка плода не

всегда обращена вправо или влево,

она обычно несколько повернута

кпереди или кзади, поэтому разли­

чают вид позиции.

В ид позици и (visus) — от­

ношение спинки плода к передней

или задней стенке матки. Если

спинка обращена кпереди, гово­

рят о переднем виде позиции, если

кзади — о заднем виде.

Предлежани е плод а (рга-

esentatio) — отношение крупной

части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Если над входом в

таз матери находится головка плода — предлежание головное, если тазовый

конец — предлежание тазовое. Головное предлежание встречается в 96 %

родов, тазовое — в 3,5 %.

При поперечных и косых положениях плода позиция определяется не

по спинке, а по головке: головка слева — первая позиция, справа — вторая

позиция.

Предлежащей частью (pars praevia) называется та часть плода, которая

расположена у входа в малый таз и первой проходит через родовые пути.

При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены

затылок (затылочное предлежание), темя (переднелобное), лоб (лобное),

личико (лицевое предлежание) плода. Типичным является затылочное пред­

лежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом

предлежаниях головка находится в различной степени разгибания. Разгиба-

тельный тип предлежания встречается в 1 % всех продольных положений

плода.

При тазовом предлежании ко входу в таз матери могут быть обращены

ягодицы плода (чистое ягодичное предлежание), ножки плода (ножное пред­

лежание), ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное пред­

лежание

Узкий таз

Анатомически узким тазом принято считать таз, в котором все или хотя бы

один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 1,5—2 см и

более.

А Основным показателем сужения таза принято считать размер истин­

ной конъюгаты: если она меньше 11 см, то таз считается узким.

Осложнения в родах возникают, когда головка плода несоразмерно

больше, чем тазовое кольцо, что наблюдается иногда и при нормальном

размере таза. В таких случаях даже при хорошей родовой деятельности

продвижение головки по родовому каналу может приостановиться: таз прак­

тически оказывается узким, функционально недостаточным. Если головка

плода невелика, то даже при значительном сужении таза несоответствия

между головкой и тазом может и не быть и роды совершаются естественным

путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз

оказывается функционально достаточным.

Таким образом, возникает необходимость разграничить два понятия:

анатомически узкий таз и функционально узкий таз.

Функционально, или клинически, узкий таз означает несоответствие (не­

соразмерность) между головкой плода и тазом матери. В литературе встре­

чаются термины "диспропорция таза", "дистоция таза", "неадекватный

(клинически узкий) таз", cephalopelvic disproportion и др.

Анатомически узкий таз встречается в 1,04—7,7 % случаев. Такой раз­

брос показателей объясняется отсутствием единой классификации узких

тазов и разными диагностическими возможностями.

Причины . Существует много причин развития узкого таза: недоста­

точное питание в детском возрасте, рахит, детский церебральный паралич

(ДЦП), полиомиелит и др. К деформациям таза приводят заболевания или

повреждения костей и соединений таза (рахит, остеомаляция, переломы,

опухоли, туберкулез, врожденные аномалии таза).

Аномалии таза возникают также в результате деформации позвоночника

(кифоз, сколиоз, спондилолистез, деформация копчика). Сужение таза может

быть обусловлено заболеваниями или деформациями нижних конечностей

(заболевания и вывих тазобедренных суставов, атрофия и отсутствие ноги

и др.).

Деформации таза возможны также в результате повреждений при авто­

мобильных и других катастрофах, землетрясениях и т.д.

В период полового созревания формирование таза происходит под воз-

действием эстрогенов и андрогенов. Эстрогены стимулируют рост таза в

поперечных размерах и его созревание (окостенение), а андрогены — Р°

сТ

скелета и таза в длину. Одним из факторов формирования поперечносуЖ

еН

'

ного таза является акселерация, приводящая к быстрому росту тела в ДЛИНУ

492 в

период полового созревания, когда увеличение поперечных размеров за­

медлено.

Значительные психоэмоциональные нагрузки, стрессовые ситуации,

прием гормонов с целью блокирования менструации при усиленных заня­

тиях спортом (спортивной гимнастикой, фигурным катанием и др.) у многих

девушек вызывают "компенсаторную гиперфункцию организма", что в ко­

нечном итоге способствует формированию поперечносуженного таза (напо­

минающего мужской).

В современных условиях отмечается снижение числа женщин с анато­

мически узким тазом и различными его формами. Так, если в прошлом

наиболее частыми были общеравномерносуженный и разные виды плоского

таза, то в настоящее время эти патологические формы встречаются реже, а

чаще выявляется таз с уменьшенными поперечными размерами. На втором

месте по распространенности — таз с уменьшенным размером широкой

части полости малого таза.

В настоящее время отмечается увеличение процента так называемых

стертых форм узкого таза, диагностика которых представляет значительные

трудности.

Классификация . Единая классификация форм анатомически уз­

кого таза отсутствует. Классификация строится либо по этиологическому

принципу, либо на основе оценки анатомически узкого таза по форме и

степени сужения.

В нашей стране обычно используют классификацию, основанную на

форме и степени сужения. Кроме того, различают часто и редко встречаю­

щиеся формы узкого таза.

А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза:

1. Поперечносуженный таз.

2. Плоский таз:

а) простой плоский таз;

б) плоскорахитический таз;

в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.

3. Общеравномерносуженный таз.

Б, Редко встречающиеся формы узкого таза:

1. Кососмещенный и кососуженный таз.

2. Таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие

переломов таза со смещением.

3. Другие формы таза.

За рубежом широко используют классификацию Caldwell—Moloy (1933),

Учитывающую особенности строения таза (рис. 17.1):

1) гинекоидный (женский тип таза);

2) андроидный (мужской тип);

3) антропоидный (присущий приматам);

4) платипеллоидный (плоский).

Кроме указанных четырех "чистых" форм таза, различают 14 вариантов

смешанных форм". Эта классификация подразумевает характеристику пе­

реднего и заднего сегментов таза, которые играют важную роль в механизме

493 4

Рис. 17.1. Основные формы таза.

1 — гинекоидная; 2 — антропоидная; 3 — андроидная; 4 — платипеллоидная. Линия,

проходящая через самую широкую часть входа в таз, делит его на передний — anterior

(А) и задний — posterior (Р) сегменты.

родов. Плоскость, проходящая через наибольший поперечный диаметр входа

таза и задний край седалищных остей, делит таз на передний и задний

сегменты. Для разных форм таза величина и форма этих сегментов различна

(см. рис. 17.1). Так, при гинекоидной форме задний сегмент больше, чем

передний, и контуры его закруглены, форма входа в таз поперечно-овальная.

При антропоидной форме таза передний сегмент узкий, длинный, закруг­

ленный, а задний длинный, но менее узкий, форма входа — продольно-

овальная. При андроидной форме таза передний сегмент также узкий, а

задний - широкий и плоский. Форма входа напоминает сердце. При пла-

типеллоидной форме таза передний и задний сегмент широкие, плоские.

Форма входа вытянутая, поперечно-овальная.

В классификации анатомически узких тазов имеют значение не только

особенности строения, но и степень сужения таза, основанная на размера

истинной конъюгаты. При этом принято различать четыре степен и су

жени я таза :

• I — истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см;

• II — истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7,5 см;

• III — истинная конъюгата меньше 7,5 см и больше 6,5 см;

• IV — истинная конъюгата меньше 6,5 см. Сужение таза III

и IV степени в практике обычно не встречается.

494 В современном иностранном руко­

водстве "Williams Obstetrics" (1997) при­

водится следующая классификация уз­

ких тазов:

1. Сужение входа в таз.

2. Сужение полости таза.

3. Сужение выхода таза.

4. Общее сужение таза (комбина­

ция всех сужений).

Иностранные авторы рассматрива­

ют вход в таз как суженный, если прямой

размер меньше 10 см, поперечный —

меньше 12 см и диагональная конъюгата

меньше 11,5 см. Состояние, при котором

полость таза (узкая часть) при межост-

ном размере менее 10 см, следует рас­

сматривать как подозрение на узкий

таз, а менее 8 см — как узкий таз. Сужение полости таза можно определить только

при пельвиметрии. О сужении выхода таза следует говорить, если размер между

седалищными буграми меньше 8 см. Сужение выхода таза без сужения полости

встречается редко.

Поперечносуженный таз (рис. 17.2). Характеризуется уменьшением по­

перечных размеров малого таза на 0,6—1,0 см и более, относительным

укорочением или увеличением прямого размера входа и узкой части полости

малого таза, отсутствием изменений размера между седалищными буграми.

Вход в малый таз имеет округлую или продольно-овальную форму. Попере­

чносуженный таз характеризуется и другими анатомическими особенностя­

ми: малая развернутость крыльев подвздошных костей и узкая лонная дуга.

Этот таз напоминает таз мужского типа и часто наблюдается у женщин при

гиперандро гении.

Исходя из величины поперечного диаметра входа, различают три степе­

ни сужения поперечносуженного таза.

• I - 12,4-11,5 см;

• II - 11,4-10,5 см;

• III — менее 10,5 см. .

В диагностике поперечносуженного таза наибольшее значение имеет

определение поперечного диаметра крестцового ромба (менее 10 см) и

поперечного диаметра выхода таза (менее 10,5 см). При влагалищном ис­

следовании отмечаются сближение седалищных остей, острый лонный угол.

Точная диагностика данной формы таза и особенно степени его сужения

возможна только при использовании рентгенопельвиметрии, компьютерной

рентгенопельвиметрии, магнитно-резонансной томографии.

Плоский таз. В плоском тазе укорочены прямые диаметры при обычной

величине поперечных и косых диаметров. При этом различают три разно­

видности плоского таза:

• простой плоский таз;

• плоскорахитический таз;

• таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости.

Простой плоский таз (рис. 17.3). Характеризуется более глубоким вдви­

ганием крестца в таз без изменения формы и кривизны крестца; вследствие

этого крестец ближе обычного придвинут к передней стенке таза и все

прямые размеры как входа, так и полости и выхода умеренно укорочены.

Кривизна крестца при этом средняя, лонная дуга широкая, поперечный

размер входа в таз обычно увеличен. У женщин с простым плоским тазом

телосложение правильное. При наружном тазоизмерении поперечные раз­

меры таза нормальные, а наружная конъюгата уменьшена. При влагалищном

исследовании выявляется уменьшение диагональной конъюгаты.

Плоскорахитический таз. Резко отличается по своему строению от нор­

мального (рис. 17.4, а, б). Он является следствием заболеваний детей рахи­

том. При этом заболевании окостенение широких хрящевых прослоек, раз­

деляющих отдельные костные участки, замедляется; хрящевые прослойки

значительно утолщаются. В костях уменьшается количество извести. В связи

с этим давление позвоночника на таз и натяжение мышечно-связочного

аппарата приводят к деформации таза.

Плоскорахитический таз отличается следующими особенностями:

• прямой размер входа в таз значительно укорочен в результате глубо­

кого вдвигания крестца в таз - мыс выступает в полость таза значи­

тельно резче, чем в нормальном тазе;

• иногда наблюдается второй "ложный" мыс;

• крестец уплощен и повернут кзади вокруг оси, проходящей в попере­

чнике пояснично-крестцового сочленения;

• верхушка крестца отстоит от нижнего края сочленения дальше, чем

в нормальном тазе;

• копчик часто притянут седалищно-крестцовыми связками вместе с

последним крестцовым позвонком кпереди (крючкообразно загнут

вперед) (см. рис. 17.4, б).

496

Рис. 17.3. Простой плоский таз.

а — вид спереди; б — сагиттальное сечение

по линии прямого размера входа в таз. Рис. 17.4. Плоскорахитический таз.

а — вид спереди; б — сагиттальное

сечение по линии прямого размера

входа в таз.

Изменяется форма подвздошных костей: слабо развитые, плоские кры­

лья; развернутые гребни вследствие значительного вклинивания крестца в

таз. Разница между distantia spinarum и distantia cristarum или меньше по

сравнению с нормальным тазом, или они равны один другому; при выра­

женных изменениях расстояние между наружноверхними остями больше,

чем между гребешками. Лонная дуга более пологая, чем в нормальном тазе.

Проводная ось таза представляет собой не правильную дугу, как в норме, а

ломаную линию. Большой и малый таз деформированы; особенно укорочен

прямой размер входа при нормальном поперечном его размере; сильно

выдающийся в полость таза мыс придает плоскости входа почковидную

форму; остальные переднезадние размеры полости таза нормальные или

увеличены; размеры выхода больше обычных; в некоторых случаях прямой

размер выхода укорочен вследствие резкого выступания под прямым углом

Копчика вместе с последним крестцовым позвонком.

При диагностике данной формы таза следует обращать внимание на

признаки перенесенного в детстве рахита ("квадратная голова", искривление

ног, позвоночника, грудины и др.), уменьшение вертикального размера

крестцового ромба и изменение его формы (рис. 17.5). При влагалищном

исследовании мыс достижим, крестец уплощен и отклонен кзади, иногда

.определяется ложный мыс, прямой размер выхода увеличен.