516 Рис. 17.16. Определение соответствия

между головкой плода и входом в таз по

Вастену.

а — признак Вастена отрицательный; б —

признак Вастена слабоположительный

("вровень"); в — признак Вастена поло­

жительный.

Вастена зависит от особенностей вставления головки. Так, при заднем

асинклитизме признак Вастена обычно положительный, тогда как при пе­

реднем асинклитизме или заднем виде затылочного предлежания — отрица­

тельный.

Осложнения в родах при узком тазе могут наблюдаться и после того,

как головка опустилась в полость таза или даже установилась в выходе.

Поэтому во втором периоде родов необходимо следить за продвижением

головки и своевременным началом потуг, которые возможны только при

опускании головки плода на тазовое дно. Осложнениями второго периода

обычно являются вторичная слабость родовых сил, долгое стояние головки

в узкой части таза, внутриутробная гипоксия плода. В таких ситуациях при

наличии соответствующих условий роды лучше всего закончить наложением

акушерских щипцов или вакуум-экстракцией плода, хотя это очень травма­

тично для матери и особенно для плода. Если плод погибает, то производят

перфорацию головки с последующей краниоклазией.

В конце периода изгнания часто производят срединно-латеральную эпи-

зиотомию или перинеотомию с целью уменьшения травматизма плода.

При анатомически узком тазе возможны затруднения во время рождения

не только головки, но и плечевого пояса (дистоция плечиков).

Особого внимания заслуживает ведение последового и раннего после-

Родового периода, когда может наблюдаться гипотоническое кровотечение.

Для профилактики этого опасного осложнения применяют метилэргометрин

(1 мл с 20 мл 40 % раствора глюкозы) или сочетание метилэргометрина с

517 окситоцином (по 0,5 или 1,0 мл в равной пропорции) — внутривенно сразу

после рождения плода.

В послеродовом периоде необходимо тщательно следить за инволюцией

матки и при необходимости усиливать ее сокращение. Особое внимание

уделяют состоянию лонного, крестцово-подвздошного сочленений, некото­

рое расхождение которых возможно при клинически узком тазе.

17.2.2. Клинически узкий таз

Если анатомически узкий таз не всегда приводит к несоразмерности таза

роженицы и головки плода, то понятие "клинически узкий таз" всегда

отражает ту или иную степень несоответствия плода и таза матери.

Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по сово­

купности признаков, позволяющих выявить несоразмерность (диспропор­

цию) таза и головки.

Основны е причин ы клинически узкого таза:

1) анатомическое сужение или аномальные формы костного кольца

малого таза;

2) крупные размеры плода;

3) асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стоя­

ние стреловидного шва), разгибательные преддежания головки (лоб­

ное, передний вид лицевого преддежания);

4) отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной

беременности.

Основными признаками клинически узкого таза являются: 1) отсутствие

прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности;

2) нарушение сократительной деятельности матки (слабость или дискоор-

динация родовой деятельности); 3) несвоевременное излитие околоплодных

вод; 4) нарушение синхронности процесса открытия шейки матки и одно­

временного продвижения плода; 5) отсутствие или резкое замедление про­

движения головки плода при полном раскрытии шейки матки; 6) выра­

женная конфигурация головки, образование родовой опухоли; 7) затруд­

нение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания; 8) отек шейки

матки, создающий ложное впечатление неполного раскрытия ее (отечная

шейка не смещается за головку при полном открытии и свисает во

влагалище); 9) затяжное течение родов и появление признаков гипоксии

плода.

При несоответствии таза роженицы и головки плода особенно опасными

признаками являются длительное стояние головки в одной плоскости, отеч­

ность шейки матки и наружных половых органов, задержка мочеиспускания

и появление в моче признаков крови, растяжение нижнего сегмента матки

(высокое стояние контракционного кольца), наличие непроизвольных беэ-

результативных потуг, повышение температуры тела и учащение пульса. При

наличии перечисленных признаков следует немедленно закончить роды! Как

правило, производят кесарево сечение, а при мертвом плоде — плодоразру-

шающую операцию.

Р.И.Калганова (1965) предложила классификаци ю клинически уз­

кого таза в зависимости от степени несоответствия между размером таза

роженицы и головки плода и выделила три степени несоответствия.

5 1 8 Степень I (относительное несоответствие), для которой характерны:

1) особенности вставления головки и механизма родов,

свойственные имеющейся форме сужения таза;

2) хорошая конфигурация головки плода.

Степень II (значительное несоответствие), для которой характерны:

1) особенности вставления головки и механизма родов,

свойственные имеющейся форме сужения таза;

2) резко выраженная конфигурация головки плода;

3) длительное стояние головки в одной плоскости таза;

4) наличие признака Вастена вровень;

5) симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мо­

чеиспускание, примесь крови в моче).

Степень III (абсолютное несоответствие), для которой характерны:

1) особенности вставления головки, присущие имеющейся

форме сужения таза, однако часто возникает механизм

вставления головки, несоответственный для данной

формы анатомически узкого таза;

2) выраженная конфигурация головки или отсутствие кон­

фигурационной способности головки, особенно перено­

шенного плода;

3) положительный признак Вастена;

4) выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря;

5) преждевременное появление непроизвольных неэффек­

тивных потуг;

6) отсутствие поступательных движений головки при пол­

ном открытии шейки матки и энергичной родовой дея­

тельности;

7) симптомы угрожающего разрыва матки.

Степени II и Ш клинического несоответствия размеров таза и головки

должны являться показанием к кесареву сечению.

Особенности вставления головки и механизм родов, свойственный

имеющейся форме сужения таза, при энергичной родовой деятельности

способствуют благоприятному исходу родов, а поэтому при I степени несо­

ответствия роды протекают через естественные родовые пути.

Вопрос о степени несоответствия между тазом и головкой плода и

методе родоразрешения следует решать в периоде раскрытия шейки матки.

Существовавшее ранее мнение о необходимости проведения функциональ­

ной оценки таза во втором периоде родов (при полном открытии шейки

матки) в течение 2 ч у первородящих и 1 ч — у повторнородящих в насто­

ящее время считается неправильным.

При ведении родов у рожениц с узким тазом нельзя упустить благопри­

ятный момент для производства кесарева сечения, иначе можно попасть в

крайне тяжелое положение, поскольку во время операции будет очень за­

труднительным выведение головки, плотно вколотившейся в таз. Это обыч­

но бывает связано с риском тяжелой внутричерепной травмы у ребенка.

Врач, ведущий роды у роженицы с узким тазом, должен своевременно

отказаться от консервативной тактики в пользу кесарева сечения. При этом

следует оперировать не по показаниям "угрозы разрыва матки", что свидетель­

ствует о запоздалой диагностике, а по показаниям "клинически узкого таза".