МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. А.А. Богомольца

“Утверждено”

На методическом совете

кафедры ортопедической стоматологии НМУ

Протокол заседания кафедры №___

Зав. кафедрой ортопедической стоматологии

Д.М.М., профессор _____________ в. П. Неспрядько

“____”_____________________20_____г.

Методические указания

ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ПО ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Учебная дисциплина	ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
Тема занятия	«Анатомическая постановка зубов по стеклу, по сферической поверхности»
Курс	IV курс (VІІ семестр)
Факультет	стоматологический факультет

Продолжительность занятия – 3 часа.

Методическую разработку подготовил

Ассистент кафедры ортопедической стоматологии НМУ

Борисенко Д.А.

КИЕВ-2012 г.

Ι. Актуальность темы.

Под анатомической постановкой зубов следует понимать не столько точнее отображение анатомической формы и расположения зубных рядов, сколько искусственно созданные условия, которые не препятствуют естественным движениям нижней челюсти. Это, с одной стороны, приводит к повышению качества функциональной ценности полных съемных протезов за счет обеспечения равномерного распределения жевательного давления, а с другой, препятствует возникновению патологических изменений в твердых тканях протезного ложа.

Ιι. Учебная цель занятия.

- ознакомиться с разнообразием клинических признаков, сопровождающих клинику полной потери зубов (α=Ι);

- знать анатомо-физиологические особенности полости рта при полной потере зубов и особенности обследования пациентов с полной потерей зубов (α=ΙΙ);

- овладеть навыками работы с аппаратами, отображающих движения нижней челюсти (α=ΙΙІ);

- освоить методику анатомической постановки зубов при помощи стекла и формирования индивидуальных окклюзионных кривых на воскабразивных валиках (α=ΙΙІ).

Ііі. Воспитательная цель.

Воспитание у студентов чувства ответственности при проведении постановки зубов в полных съемных протезах за последующее качество оказания стоматологической помощи больным с полной потерей зубов.

ΙV. Межпредметная интеграция.

Дисциплина	Знать	Уметь
Нормальная анатомия. Биомеханика зубо-челюстной системы. Зубопротезная техника.	Анатомию зубо-челюстной системы. Параметры движений нижней челюсти. Аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти.	Определять центральное соотношение челюстей при помощи прикусного устройства. Формировать индивидуальные окклюзионные кривые на воскабразивных прикусных валиках. Проводить постановку зубов (с учетом индивидуальных параметров больного).

V. Содержание темы занятия.

Виды аппаратов, воспроизводящих движения нижней челюсти:

1. Окклюдаторы.

2. Артикуляторы упрощенные: артикулятор Сорокина.

3. Артикуляторы универсальные:

- С.И.А. – Советский индивидуальный артикулятор;

- артикулятор Ганау;

- артикулятор Гизи « Симплекс»;

- артикулятор Бонвиля;

- Гнатомат Юниор

- Протар

Аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти в вертикальном направлении, называются окклюдаторами. Такие движения соответствуют открыванию и закрыванию рта. Окклюдатор состоит из двух проволочных или литых рам, которые соединыне шарнирно. Нижняя рама изогнута под углом 100-110°, верхняя размещена в горизонтальной плоскости и имеет вертикальный штифт для фиксации межальвеолярной высоты. С отличие от движений нижней челюсти у человека в оклюдаторах двигается верхняя рама.

Аппараты, воспроизводящие некоторым образом горизонтальные (передне-задние и боковые) движения, называются артикуляторами. Первый анатомический артикулятор сконструировал в 1858 г осноположник аркуляционной теории Бонвиль. В основу построения анатомического артикулятора Бонвиль взял результаты исследований черепов, а именно, расстояние между головками нижней челюсти и резцовой точкой, которая равна в среднем 10 см. Соединив эти точки, получают треугольник, который был назван по имени автора. Треугольник Бонвиля есть одним из основных элементов построения многих анатомических артикуляторов. Основной его недостаток – это горизонтальное расположение суставных путей.

Артикуляторы с использованием для построения средних значений углов суставных и резцовых путей получили название артикуляторов со средними (стандартными) определенными суставными путями. Примером их может быть артикулятор Сорокина.

Артикулятор Сорокина. Сконструированный артикулятор позволяет воспроизвести все движения нижней челюсти вперед, назад, вправо и влево.

Состоит из двух рам – верхней и нижней, которые соединены между собой. Подвижной является верхняя рама. Наклон суставного пути по отношению к окклюзионной плоскости равен 30°, бокового суставного – 17°, сагиттального резцового – 40° и бокового резцового (готический угол) – 120°. Ориентирами для закрепления нижней модели в пространстве артикулятора есть три точки: показчик средней линии и два выступа на вертикальной части нижней рамы.

Артикулятор Гизи. Исследования Валькера, проведенные в 1898 г и последующие исследования Гизи свидетельствуют о том, что наклон суставного бугорка колеблется между 30 и 35°, поэтому наклон суставных путей в 33° принят для артикуляторов со средней установкой. Высота у всех анатомических артикуляторов (от Бонвиля до Гизи) удерживается с помощью винта, расположенного посередине между суставами сзади гипсовых моделей. Такое расположение средней точки значительно искажало пространственное расположение челюстей. Эти недостатки Гизи решил путем переноса штифта высоты на переднюю часть артикулятора.

Артикулятор Гизи "Симплекс П". Трехточечный артикулятор Гизи, который он назвал "Симплекс П", принадлежит к артикуляторам со средней установкой наклона суставных путей и резцового скольжения. Артикулятор Гизи очень практичный, он может воспроизводить боковые движения челюстей. Суставное ложе широкое и находится позади суставной оси. Эта особенность артикулятора позволяет малоподвижной суставной головке во время боковых движений двигаться в круге конструкционного центра и делать незначительные боковые движения. К незначительным неудобствам работы с ним необходимо отнести невозможность имитации физиологического открывания рта.

Артикулятор Монсона. Построение этих артикуляторов со средней установкой окклюзионных кривых обосновывается на теории Монсона. Продольные оси зубов верхней и нижней челюсти пересекаются в одной точке, которая находится над решетчастой костью в области crista galli. По Монсону, эта точка является центром сферы, а окклзионные поверхности зубных рядов размещаются по кривой ее нижнего сегмента. К недостаткам теории необходимо отнести неучитывание данных анатомии и физиологии нижнечелюстного сустава и особенностей движений нижней челюсти. К артикуляторам Монсона относят артикуляторы Водсворта и Хегмена.

Вторая большая группа анатомических артикуляторов характеризуется установкой индивидуальных суставных путей. К ним относят артикуляторы Христенсена, Сноуа, Шварца, Гизи-Трубайт, Ганау, СИА, сконструированный Хайтом.

Универсальные артикуляторы построены также как и остальные устройства данного типа, они имеют две рамы – верхнюю и нижнюю.

Верхняя рама имеет три точки опоры: две в суставах и одна – на резцовой площадке. Суставы артикулятора построены по типу височно-нижнечелюстного. Соединяя верхнюю и нижнюю рамы артикулятора, они рассчитаны на отображение различных индивидуальных движений нижней челюсти.

Расстояние между суставами артикулятора и показчиком средней линии равно 10 см, тут также используется принцип равностороннего треугольника Бонвиля.

Универсальный суставной артикулятор построен таким образом, что позволяет определить любой угол суставного и резцового пути.

Но перед тем, как определить угол, необходимо получить исходные данные, а именно: величину углов сагиттального и бокового суставных путей и сагиттального и бокового резцовых путей путем специальных внутри- и внеротовых записей.

Индивидуальная запись движений нижней челюсти.

Анатомическая постановка зубов в среднем артикуляторе не всегда обеспечивает контакт искусственных зубов в области моляров во время движений нижней челюсти. Это объясняется тем, что средние артикуляторы построены на основании данных измерений наклона суставного и резцового путей. Поэтому в некоторых клинических ситуациях, когда больного есть значительные индивидуальные отклонения от средних значений, в случае очень крутого или покатого суставного пути, анатомическая постановка зубов в среднем артикуляторе оказывается малоэффективной. В таких случаях необходимо провести индивидуальное определение наклона суставного и резцового путей с помощью внутриротового или внеротового методов, и тогда уже проводить постановку зубов в индивидуальном анатомическом артикуляторе.

Внеротовая запись движений нижней челюсти.

Для внеротовой запси движений нижней челюсти используется регистрирующий прибор Гизи. Прибор состоит из металлической подковообразной пластинки и лицевой дуги. Подковообразная пластинка крепится на нижнем прикусном валике в области фронтальных зубов и соединяется с лицевой дугой. Концы лицевой дуги оснащены маркерами и расположены в области суставов. На щеку впереди от уха прикладывают бумагу, на которой располагаются заостренные концы маркеров.

Потом прикусные валики верхней и нижней челюсти вводят в ротовую полость и просят больного сомкнуть челюсти в положении центрального соотношения. Доктор проводит контроль исполнения данной процедуры. После этого больного просят подвигать нижней челюстью вперед и в стороны. Штифты в этом случае скользят по амальгаме или пластмассе, оставляя следы. В результате получают индивидуальную запись движений нижней челюсти.

Прикусные валики выводят из ротовой полости, оставляют до отвердения амальгамы и переносят на модели в индивидуальный безсуставной артикулятор.

Виды постановок при полном отсутствии зубов:

1. По Гизи:

- Постановка всех зубов верхней и нижней челюсти по протетической плоскости;

- Ступенчатая постановка боковых зубов нижней челюсти;

- Постановка жевательных зубов по уравнительной плоскости.

2. По Н.Е. Васильеву;

3. По сферической поверхности (по Монсону).

Показания к применению анатомической постановки искусственных зубов:

- Ортогнатический прикус с его признаками. Наличие легко устанавливаемого центрального соотношения челюстей;

- Наличие в височно-нижнечелюстном суставе глубокой суставной впадины и выраженного суставного отростка;

- Малая или умеренная атрофия альвеолярных отростков и благоприятные окклюзионные соотношения.

МЕТОДИКА ЭФРОНА-ГЕЛЬФАНДА-КАТЦА.

Эти авторы предлагали учитывать при создании индивидуальной окклюзионной поверхности феномен Христенсена путем внутриротовой записи с использованием шарнирного окклюдатора.

По методике Эфрона (1929) после определения центрального соотношения челюстей и гипсования моделей в окклюдатор проводят постановку фронтальных зубов на обеих челюстях, а в области жевательных зубов сохраняют высоту прикусных валиков.

В клинике вводят восковые шаблоны в полость рта и предлагают пациенту сомкнуть зубы в передней окклюзии. В образованном таким образом клинообразном промежутке размещают и укрепляют с обеих сторон на нижнем валике восковой валик, который во время смыкания челюстей раздавливается, принимая клинообразную форму и заполняя этот промежуток

Прикусные валики выводят из полости рта, охлаждают и снова вводят в рот, предлагая пациенту сомкнуть челюсти в центральной окклюзии и внимательно следя за этим состоянием. При таких условиях между фронтальными зубами образуется просвет, для устранения которого необходимо на верхнем прикусном валике срезать воск в виде клина, после чего поверхность прикусного валика приобретает выпуклую форму, как бы образуется сагиттальная окклюзионная кривая, по которой и проводят постановку жевательных зубов верхней челюсти, а потом – нижней.

А.Я.Катц и З.П.Гельфанд (1937) модифицировали этот метод, заменив прикусные валики на стэнсовые, а также изменили методику формирования окклюзионной кривой. По их методике прикусные валики по ширине и высоте должны примерно соответствовать зубным рядам. Размещение валиков на альвеолярном отростке, их высота и соотношение контролируется и корригируется у полости рта больного.

Коррекция валиков в полости рта позволяет, во-первых, их припасовать, во-вторых, пациент привыкает закрывать рот без принуждения и контроля со стороны доктора.

Все эти манипуляции приводят к утомлению жевательных мышц, что и будет способствовать приобретению челюстями положения относительного физиологического покоя, а это, в свою очередь, облегчит определение правильного центрального соотношения челюстей. Сагиттальная и траснверзальная окклюзионные кривые формируются при помощи феномена Христенсена. Для этого валики покрывают кащицей из пемзы или наждака, после чего предлагают пациенту провести различные движения нижней челюстью. Потом на валиках делают насечки и фиксируют их в ротовой полости в положении центральной окклюзии, переносят на модели и гипсуют в окклюдатор с передним штифтом.

Постановку искусственных зубов начинают на модели верхней челюсти, заменив твердый базис с окклюзионным валиком на восковой. В этом случае все зубы, за исключением боковых резцов (они отстают на 0,5мм), должны дотрагиваться плоскости нижнего окклюзионного валика. Постановку зубов на нижней челюсти проводят в плотном контакте с антагонистами верней челюсти. Использование данной методики дает экономия времени, не требует использования дорогих анатомических артикуляторов, снижает процент ошибок во время определения центрального соотношения челюстей, тем самым уменьшает количества брака и переделок протезов.

Анатомическая постановка зубов при прогеническом и прогнатическом соотношении челюстей.

В случае прогенического соотношения челюстей постановку фронтальных зубов производят в прямом прикусе или по правилу ортогнатического прикуса, расширяя верхнюю дугу и сужая нижнюю таким образом, чтобы нижние жевательные зубы перекрывали верхние. Для этого нижние правые жевательные зубы ставят на верхней челюсти слева, а нижние левые – на верхней челюсти справа. Зубы верхней челюсти в таком же порядке размещают на нижней челюсти. В случае резко выраженной прогении постановку фронтальных зубов проводят в прогеническом прикусе с обеспечением контакта губной поверхности – верхних и язычной поверхности нижних фронтальных зубов, верхний зубной ряж при этом укорачивают на один премоляр с обеих сторон. Сагиттальная окклюзионная кривая размещается на стекле с меньшей кривизной, чем в случае ортогнатического прикуса, премоляр дотрагивается стекла только щечным бугорком, небный бугорок отстает от плоскости стекла на 0,5 мм. Первый моляр дотрагивается плоскости медиально-щечным и небным бугорками, дистальные бугорки отстают от плоскости на 0,5 мм. Вторые моляры касаются плоскости стекла только медиально-щечными бугорками, остальные бугорки отстают от стекла на 1-1,5 мм.

Постановка искусственных зубов в случае прогнатического прикуса имеет определенные особенности, а именно: уменьшается длина дуги на два премоляра (не проводят постановку первых премоляров с обеих сторон). В остальном, постановка зубов проводится по общепринятым правилам. Изготовление протезов и искусственной десной в переднем отделе имеет свои особенности: утолщают базис в участке верхней губы, что улучшает эстетический вид больного. Для эффективного восстановления эстетических и функциональных норм постановку верхних фронтальных зубов проводят на приточке слегка смещенными в оральную сторону от середины альвеолярного отростка, а нижних – в вестибулярную сторону. Но в таком случае нарушается замыкающий клапан, и, как следствие, ухудшается фиксация протезов.

Анатомическая постановка зубов по стеклу.

Широкого применения получила методика постановки зубов по стеклу по М.Е. Васильеву. Она позволяет проводить постановку искусственных зубов не только в артикуляторе, но и в простом шарнирном окклюдаторе, поскольку искусственные зубы располагают в определенном порядке по отношению к протетической плоскости.

Постановку искусственных зубов по стеклу при условии различных видов прикуса всегда начинают с верхней челюсти. Для этого стекло приклеивают до верхнего окклюзионного валика, потом проводят срезание части прикусного валика нижней челюсти на толщину 2-3 мм, приклеивают тонкие столбики размягченного воска и смыкают окклюдатор до упора штифта межальвеолярной высоты. Стеклянную пластинку приклеивают расплавленным воском к прикусному валику нижней челюсти, отделяют от верхнего валика и начинают постановку искусственных зубов верхней челюсти. Верхние резцы размещают по обеим сторонам от средней линии так, чтобы они касались режущими краями поверхности стекла. По отношению к альвеолярному отростку резцы и клыки размещают так, чтобы 2/3 их толщины располагались снаружи от его середины. Боковые резцы располагают с медиальным наклоном режущего края к центральному резцу и с небольшим поворотом медиального угла вперед. Режущий край их не доходит до поверхности стекла на 0,5 мм.

Клык должен касаться поверхности стекла; его ставят с небольшим наклоном режущего края к средней линии. Группа фронтальных резов и клыки образуют полукруг.

Первый премоляр располагают так, чтобы он касался поверхности стекла только щечным бугорком, небный отстает от стекла на 1мм. Второй премоляр касается поверхности стекла обоими буграми; Первый моляр – только медиально-небным бугорком. Медиально–щечный бугорок отстает от стекла на 0,5 мм, дистально-небный – на 1 мм, а дистально-щечный – на 1,5 мм. Второй моляр располагают так, чтобы все его бугорки не касались поверхности стекла, а медиально-щечный бугорок находился на уровне дистально-щечного бугорка первого моляра. Остальные зубы ставят так, чтобы они не доходили до стекла на 2-2,5 мм.

Для обеспечения фиксации протезов во время функционирования постановка жевательной группы зубов должна проводится обязательно по центру альвеолярного отростка. Этого правила необходимо придерживаться и в случае постановки нижних фронтальных резцов и жевательных зубов.

После завершения конструирования искусственного зубного ряда верхней челюсти по нему проводят постановку искусственных зубов нижней челюсти. Первыми ставят вторые премоляры, потом – жевательные зубы и первые премоляры, ориентируясь при помощи треугольника Паунда. В последнюю очередь проводят постановку фронтальной группы зубов.

Используя постановку искусственных зубов по методике М.Е. Васильева, получают на искусственных зубных рядах сагиттальную и трансверзальную окклюзионные кривые, которые обеспечивают эффективное функционирование полных съемных протезов в полости рта.

Подбор зубов по цвету, форме и размеру.

Прежде чем браться за анатомическое установление зубов, надо подобрать такие их гарнитуры, чтобы они соответствовали зубам больного за цветом, формой и размерами. Цвет зубов определяет врач в клинике соответственно возрасту, пола, цвета кожи и волос протезированного. Для женщин, подбирают зубы белого цвета, для мужчин - желтоватого, для молодых, и для лиц со светлыми волосами: - светлые оттенки, для больных преклонного возраста - темнее.

Размеры зубов и их фасон устанавливает врач в клинике и отмечает это в наряде. Длину зубов определяют в соответствия со степенью атрофии альвеолярного отростка, длиной верхней губы и уровнем размещение протетической плоскости. На прикусном валике длину зубов определяют "линию улыбки". Ширина зубов зависит от расстояния между линиями клыков, которые проектируются на латеральные края крыльев носа и проходят по продольной оси клыков.

Следовательно, в промежутке между линиями клыков и косметическим центром на валиках должно вкладываться по 2,5 зуба из каждой стороны (центральный и боковой резцы и половина клыка).

Форма зубов зависит от формы лицевого скелета, то есть от овала лица. Больным с узким и длинным овалом лица надлежит подбирать узкие зубы, а с низким и широким лицом – широкие.