Тема№ 8 Лечение кариеса временных зубов. Особенности препарирования, медикаментозной обработки и выбора пломбировочного материала при различной глубине и активности кариозного процесса.

Современное лечение кариеса у детей – это комплексное лечение, включающее:

• использование пломбирования, методов увеличения резистентности твердых тканей зуба за счет экзогенной стимуляции обмена веществ в них;

• гигиены полости рта;

• рациональное питание с использованием средств эндогенного воздействия.

Кариозные полости разных классов могут быть обозначены следующим образом:

1 Класс:

О - окклюзионная поверхность;

JI - лингвальная поверхность;

В - вестибулярная поверхность;

2 класс:

МО - мезиально-окклюзионная поверхность,

ДО - дистально-окклюзионная поверхность;

МОД - мезиально-окклюзионно-дистальная поверхность;

3 класс:

М - мезиальная поверхность;

Д - дистальная поверхность;

4 класс:

МР - мезиально-резцовая поверхность;

ДР - дистально-резцовая поверхность;

5 класс:

Щ - щечная поверхность;

Л - лингвальная поверхность;

ЛА - лабильная поверхность.

Такие обозначения пишут после указания зуба в двузначной цифровой системе (например, 26 О).

!!! При герметизации фиссур указывают технику (инвазивная, неинвазивная) и название герметика.

При проведении профилактического пломбирования указывают его вид (PRR- превентивная композиционная реставрация; PGIR - превентивная окклюзиционно-силантная реставрация) и название используемых материалов.

При традиционном лечении неосложненного кариеса указывают название прокладок и материала пломбы.

При выполнении сэндвич-техники в карте отмечают название техники и использованные материалы.

План лечения (пример):

Записи о лечении, проведенном по этому плану:

1-ое посещение: обучение гигиене полости рта; профессиональная гигиена полости рта.

2-ое посещение: анестезия, раббердам, 16 0 - СИЦ, AM; 55 МО - СИЦ, AM.

3-е посещение: инфильтрационная анестезия (ультракаин, 0,5 мл), раббедрам; 26 0 (центральная ямка) - PRR (Valux, Fissurit F, инвазивная техника); 36 ДО - мандибулярная анестезия (ультракаин 1 мл) раббердам, Dycal, СИЦ, AM.

4-ое посещение: мандибулярная анестезия (ультракаин 1 мл) раббердам 46 О (центральная ямка), PGIR (СИЦ, Fissurit F, инвазивная техника).

План лечебно - профилактических мероприятий:

1. санация полости рта;

2. обучение гигиене;

3. профессиональная гигиена полости рта;

4. рекомендации по сбалансированному и рациональному питанию без избытка углеводов;

5. употребление фторированной соли,

6. покрытие зубов фтор-лаком 3 раза в год;

7. диспансерное наблюдение у стоматолога 1 раз в 4 месяца.

Лечение кариеса эмали (кариеса в стадии пятна) временных зубов должно быть направлено на:

1) устранение факторов, способствующих прогрессивному развитию кариозного очага (гигиена полости рта, рациональное и сбалансированное питание, направленное на снижение употребления рафинированных углеводов, повышение употребления продуктов, содержащих витамины, минеральные вещества, макро- и микроэлементы);

2) использование средств, усиливающих минерализацию эмали в очаге поражений: аппликации 10% раствора глюконата кальция, 2% раствора фторида натрия, покрытие зубов кальций-фосфатным гелем, фторлаками, фтор-гелями.

!!! Вce вышеперечисленные манипуляции возможны только при адекватном поведении ребенка.

Детям старше 2-х лет можно рекомендовать использовать лечебно-профилактические зубные пасты, содержащие кальций, фосфор («Витоша», «Жемчуг») и фтор (с 5-его возраста – «Силка», «Дракоша»).

При лечении кариеса эмали (поверхностного кариеса) временных зубов применяют:

• сошлифование пораженной эмали с последующим серебрением 5% или 10% раствором серебра, восстанавливая серебро 4%-ым раствором гидрохинона или 5%-ым раствором аскорбиновой кислоты (на апроксимальных и пришеечной вестибулярной поверхностях: курс 3-4 сеанса через 5- 7 дней) - морально устаревшая методика.

• При адекватном поведении ребенка пломбирование (реставрация) беспрокладочными материалами (аргил, адгезор, инфантид), стеклоиономерными цементами (Fuji II LC, Vitremer, Кетак моляр; Кетак моляр изимикс, Ионогем, Photac-Fil и др.) и компомерами (Goristore, Compoglasse, Dyract, Dyract АР).

При лечении (реставрации) кариеса дентина (среднего и глубокого кариеса) существуют определенные закономерности. Необходимо помнить, что анатомия временных моляров с их окклюзионными поверхностями, богатыми бороздами и фиссурами, плоскими интерпроксимальными контактами определяет значительную поверхность кариозному процессу.

Для реставрации используются:

• Амальгама -1, II, III, V классы по Блэку;

• Стандартные или индивидуальные коронки - при интенсивном кариозном нарушении;

• Композиты (свето- и химиотверждаемые) - кариозные полоски всех классов;

• Стеклоиономерные цементы (СИЦ) -1, И, III, V классы по Блэку;

• Гибриды:

  • СИЦ, модифицированные пластмассой -1, П, III, IV классы по Блэку;

  • Композиты, модифицированные полиакриловой кислотой - компокомпомеры - кариозные полости всех классов;

    • Другие цементы.

Правила препарирования под любые пломбировочные материалы очень схожие.

В полостях I класса обычно включают в контур кариозной полости все имеющиеся фиссуры и ямки, даже не пораженные на момент лечения, кариесом. Наименьшее количество осложнений наблюдается в тех случаях, когда возможно отпрепарировать «идеальную» или близкую к «идеальной» кариозную полость.

При лечении II класса по Блэку важна ранняя диагностика кариеса, что возможно при использовании рентгенологического метода исследования. Метод имеет ряд недостатков, прежде всего связанных с лучевой нагрузкой, но на сегодняшний день являющийся наиболее информативным. Ряд авторов предлагают использовать предварительную сепарацию (раздвижение) зубов при помощи эластических ортодонтических колец для осмотра и обследования проксимальной области, а также для выполнения техники «туннельной» реставрации. Резиновый сепаратор внедряется в межзубный промежуток путем использования флосса или щипцов на одну неделю, после чего проксимальная область «открывается».

Полости II класса состоят из проксимальной и окклюзионной частей.

СИЦ используют при пломбировании полостей V класса, редко I и II классов в молярах.

Если кариозное разрушение очень большое, то после препарирования остаются очень тонкие стенки, лучше их реставрировать коронками для профилактики фрактуры зуба.

Восстановительными материалами в резцах с полостями Ш, IV классов являются композиты, компомеры, металлические или композитные коронки. Полости Ш, V классов в клиниках пломбируют перечисленными материалами или амальгамой.

В качестве изолирующей прокладки может быть использован СИЦ, цинк-фосфатный цемент; для амальгамы можно применять специальные амальгамбонды.

При работе с композитами, компомерами последнее время во многих стоматологических школах широко используются различные дентинные и эмалевые бондинговые системы.

Высокая распространенность и интенсивность кариеса в нашей стране диктует особые подходы к лечению временных зубов. Так, например, кариес дентина (средний кариес) у детей с компенсированной формой (I ст. активности) лечится по обычным методикам:

• обезболивание,

• препарирование,

• реставрация.

У детей с декомпенсированной формой кариеса после удаления размягченного, инфицированного, снимающегося пластами дентина, стенки полости, несмотря на светлый вид, остаются податливыми для острого инструмента.

Лечение целесообразно проводить в два посещения:

1-ое посещение:

• обезболивание,

• препарирование кариозной полости,

• обработка ее не раздражающими пульпу антисептиками,

• высушивание воздухом.

В кариозной полости необходимо оставить:

• цинкэвиноловую пасту,

• цинкоксидэвгенольный цемент или кальций содержащий препарат для непрямого покрытия пульпы (кальцимол, дайкал, кальцикур, кадьципульп).

2-ое посещение:

через 14 дней после удаления повязки с содержанием лечебной прокладки, кариозную полость пломбируют.

По вышеописанной методике (состоящей из двух посещений) проводится лечение кариеса дентина (глубокого кариеса) временных зубов, которое дантистами зарубежных стран рассматривается как метод непрямой пульпотерапии.

Если в результате препарирования глубина кариозной полости оказалась значительной, для защиты близкорасположенной пульпы применяют препараты на основе Са(ОН)2 или цинкоксидэвгенольный цемент, при подозрении на микровскрытие пульпы («пульпа светится») на это место накладывается только Са(ОН)2 содержащий препарат для прямого покрытия (кальципульп, кальцикур, дайкал, Ultra-blend (гидроокись кальция + стеклоиономерный наполнитель).

Эвгеноловая паста не применяется, так как эвгенол диффундируя в пульпу, вызывает ее медленный некроз.

Для укрепления дна и стенок кариозной полости, профилактики рецидива кариеса проводят ремтерапию перед пломбированием или выбирают тактику отсроченного пломбирования фтористыми или серебросодержащими фосфатцементами, СИЦ, цинкоксидэвгенольный цемент. Спустя 1 - 3 месяца верхний слой убирают и заменяют соответствующим пломбировочным материалом. У пациентов до 2 лет в связи с особенностями психофункционального развития и слабой минерализованностью тканей при лечении кариеса временных зубов рекомендуется использование вышеописанной методики или ART - методики (атравматического восстановительного лечения).

Окончательную реставрацию откладывают до достижения коммуникабельного возраста.

При лечении детей с декомпенсированной формой кариеса, необходимо рекомендовать комплекс общеукрепляющих мероприятий:

=> Закаливание;

=> Соблюдение режима дня;

=> Сбалансированное и рациональное питание,

=>Санация общесоматических заболеваний;

=> УФО в зимнее время.

• Препараты кальция;

• Таблетки фторида натрия;

• Витаминные комплексы;

• Фторированная соль;

• Минеральные воды «Протера», «Улыбка», «Дарида».