Інструкція до виконання практичної роботи.

1. Вивчення шарів мозкової ділянки голови на рані голови.

Для цього дослідіть стінки рани нанесеної на препараті. Зверніть увагу на будову підшкірної клітковини, наявність сполучень між шкірою і апоневрозом, комірчасту будову клітковини, в яких можуть розташовуватись гематоми і гнійники, які відрізняються формою випинання і межами розповсюдження. В цьому шарі відпрепаруйте основні судинно-нервові пучки, які на відміну від інших ділянок тіла, проходять над апоневрозом. Напрямок ходу судин і нервів знизу вверх з шиї і лиця на голову. Розсічіть апоневроз і відшаруйте від окістя. У скроневій ділянці відпрепаруйте скроневий м’яз з його футляром. На ділянці розсічених покровів представте скальповану рану. Окістя розкрийте економно в місцях розсічення кістки. Для розкриття кістки нанесіть 5 фрезових отворів, між ними дротяною пилкою підпиляйте внутрішню пластинку кістки зсередини. Клапоть підніміть елеватором. Через отвір проникніть в порожнину черепа.

2. Проведення провідникової анестезії в ділянці склепіння черепа.

Наберіть в шприц 5-10 мл 1% розчину новокаїну і введіть його відповідно до проекції основного стовбура нерва, що підлягає знеболенню. Для цього знайдіть точки проекції необхідних нервів:

- надочноямковий нерв – у точці на 0,5 см вище верхнього краю очниці між медіальною і середньою третинами;

- великий потиличний нерв – на середині відстані між заднім краєм основи соскоподібного відростка і зовнішнім потиличним бугром;

- малий потиличний нерв – на 3-3,5 см позаду від верхнього краю прикріплення вушної раковини;

- вушно-скроневий нерв – на 0,5 см попереду від козелка вуха.

3. Виконання первинної хірургічної обробки рани

Первинну хірургічну обробку рани виконайте на трупному матеріалі, попередньо змоделювавши поранення голови. Притисніть м’які тканини до кісток черепа пальцями навколо рани з метою тимчасової зупинки кровотечі. Відступивши на 0,5 см від країв рани висічіть підшкірну клітковину і апоневротичний шолом. Обережно розсічіть окістя і відшаруйте його распатором до тих розмірів, які будуть відповідати отвору в кістці. Кусачками Люера розтрепануйте отвір пошкодженої кістки до здорової тканини, надавши їй правильну овальну форму. Проведіть поетапно гемостаз: на судини м’яких тканин накладіть затискачі, судини перев’яжіть або діатермокоагулюйте. Кровотечу з кістки зупиніть втиранням в краї кістки спеціальних воскоподібних паст.

Тверду мозкову оболонку розкрийте при наявності гематоми під нею (відсутність пульсації, синє забарвлення). При пошкодженні твердої мозкової оболонки головного мозку, краї її висічіть на протязі 1-2 мм і після цього виконайте обробку рани мозку відповідно до показань. Хірургічна обробка може бути закінчена тільки тоді, коли повністю оброблений раневий канал, а мозок западає і з’являється пульсація. Сторонні тіла з мозку видаліть тільки тоді, коли вони доступні для видалення, а сама маніпуляція не буде додатково травмувати мозок. При наявності ознак западання мозку операцію завершіть накладанням глухого шва на рану з встановленням випускників (гумових смужок) на 1-2 дні. При відсутності інфекції в рані після первинної хірургічної обробки і клінічних проявів набряку мозку і задовільному стані хворого проводять одномоментну первинну краніопластику. Якщо є ускладнення, то краніопластику виконайте не раніше, як через 1-2 місяці після травми.

Тести для самоконтролю знань.

1. Вкажіть, в яких тканинах склепіння черепа є анатомічні умови для утворення обмежених (1) і розлитих гематом (2) та скупчень гною.

2. Основний судинно-нервовий пучок в ділянці склепіння черепа проходить:

а) в підшкірній жировій клітковині; б) під сухожилковим шоломом;

в) під м’язами; г) під окістям.

3. Чому в ділянці волосистої частини голови виникають скальповані рани? Які тканини входять до складу клаптя?

4. Що є причиною сильної кровотечі при пошкодженні м’яких тканин склепіння черепа?

5. Який напрям розтину м’яких тканин склепіння черепа і чому дозволяє уникнути пошкодження крупних судин і нервів?

6. Які шари м’яких тканин потрібно проколоти голкою одночасно при зашиванні ран волосистої частини голови?

7. Які анатомічні структури можна пошкодити вийшовши за межі трепанаційного трикутника Шипо.

8. Вкажіть шлях поширення гнійних процесів з поверхневих шарів склепіння черепа до внутрішньочерепних структур.

Розв’яжіть ситуаційні задачі:

1. При огляді голови виявлено пошкодження м’яких тканин в тім’яній ділянці, яке супроводжується сильною кровотечею. На рентгенограмі кістки склепіння черепа не пошкоджені. Поставте діагноз. Запропонуйте втручання, спосіб місцевої анестезії.

2. У мотоцикліста після дорожньої травми ранева поверхня займає більше 1/3 ділянки склепіння черепа. Клапоть шкіри вивернутий внутрішньою поверхнею назовні. Поставте діагноз. Перечисліть шари у складі склепіння шкіри. Запропонуйте необхідну тактику.

3. Під час первинної хірургічної обробки пошкодженої кістки в ділянці склепіння черепа виникла кровотеча з темною кров’ю. Перечисліть можливі джерела кровотечі. Виконайте остаточну зупинку кровотечі.

ЛІТЕРАТУРА

Основна:

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія /Під ред. М.С.Скрип­ні­кова. - К.: Вища школа, 2000.

2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія /Під ред. К.І. Кульчицького. - К.: Вища школа, 1994.

3. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии – М.: Медицина, 1995.

4. Попович Ю.Л., Діамантопуло К.О. Техніка хірургічних операцій. – Івано-Франківськ, 2005.

Додаткова:

1. Лопухин Ю.М., Молоденков Н.М. Практикум по оперативной хирургии. - М., Медицина, 1988.

2. Островерхов Г.Е. Лекции по оперативной хирургии. - Л.,1976.