Методична вказівка для студентів-стоматологів до практичного заняття №11. Тема: топографічна анатомія органів шиї. Операції на них. Трахеостомія.

Актуальність теми: На знаннях з топографічної анатомії органів шиї ґрунтується техніка невідкладних оперативних втручань на них, зокрема - при сторонніх тілах гортані, трахеї і стравоходу, які можуть туди попасти при стоматологічних маніпуляціях. Крім того, лікарі будь-якої спеціальності при асфіксії зобов’язані виконати трахеостомію.

Навчальна мета:

Знати: топографічну анатомію органів шиї; доступи до них та техніку виконання трахеотомії і трахеостомії, субтотальної субфасціальної резекції щитоподібної залози за Ніколаєвим, принципи операцій на стравоході.

Вміти: показати на таблицях і препараті особливості топографії органів шиї; виконати доступи до трахеї і щитоподібної залози, стравоходу; виконати трахеотомію і трахеостомію, розпізнати етапи резекції щитоподібної залози за О.В.Ніколаєвим на моделі.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи

1. Перечисліть капсули щитоподібної залози.

2. Назвіть відділи гортані. Перечисліть хрящі та м’язи гортані.

3. Складіть перелік нервів гортані та зони їх іннервації

4. Перечисліть відділи стравоходу, його звуження та особливості кровопостачання.

5. Перечисліть етапи операції та ускладнення субтотальної субфасціальної резекції за О.В.Ніколаєвим.

6. Вкажіть суть операцій трахеотомії та трахеостомії, перечисліть показання до них.

7. Складіть перелік інструментів спеціального призначення для трахеотомії чи трахеостомії.

8. Перечисліть етапи трахеотомії, вкажіть шари при доступі до трахеї при верхній і нижній трахеотоміях.

9. Перечисліть ускладнення під час трахеотомії чи трахеостомії та в їх післяопераційному періоді. Поясніть причини виникнення.

10. Складіть послідовність дій при відсутності дихання після трахеостомії.

Контрольні питання:

1. Топографічна анатомія гортані та трахеї.

2. Топографічна анатомія глотки та шийного відділу стравоходу.

3. Види операцій на гортані і трахеї. Поняття про конікотомію, крікотомію, трахеоцентез, трахеотомію.

4. Трахеостомія: показання, спеціальні інструменти, техніка виконання, можливі ускладнення. Морально-правові аспекти трахеостомії.

5. Операції на шийній частині стравоходу (езофаготомія, езофагорафія, езофагостомія).

6. Топографічна анатомія щитоподібної і паращитоподібних залоз в нормі і при патологічних процесах.

7. Показання до операції на щитоподібній залозі і боротьба з ендемічним зобом на Прикарпатті.

8. Етапи субтотальної субфасціальної резекції щитоподібної залози за О.В.Ніколаєвим.

9. Поняття про екстрафасціальну струмектомію за О.Б.Мартиновим.

Обсяг самостійної роботи на занятті

На анатомічному препараті муляжах, таблицях студенти досліджують особливості будови, синтопії та голототопії органів шиї.

Студенти у складі хірургічних бригад з 4 чоловік виконують трахеостомію.

Інструкція до виконання практичної роботи.

1. Виконання трахеотомії.

А) Верхня трахеотомія здійснюється під місцевою анестезією, а в невідкладних випадках і без неї. Хірург станьте справа від хворого, фіксуйте гортань за щитоподібний хрящ І, ІІ і ІІІ пальцями лівої руки. Розтин шкіри з підшкірною клітковиною та поверхневою фасцією виконайте строго по серединній лінії шиї від середини щитоподібного хряща довжиною 5-6 см вниз. Можете виконати також більш косметичний поперечний розріз на рівні перснеподібного хряща. Однак наступні шари розтинайте поздовжньо. ІІ асистент розведіть краї рани тупими зубчастими гачками.

Хірург відведіть убік або перетніть між лігатурами серединну вену шиї при її наявності в рані. Знайдіть білу лінію (зрощення 2 і 3 фасції) і разом з І асистентом захопіть фасції анатомічними пінцетами, утворіть з них поперечну складку, надітніть її скальпелем, введіть під білу лінію жолобчастий зонд і розріжте. ІІ асистент гачками розведіть грудино-щитоподібні і грудино-під’язичні м’язи. Хірург скальпелем по жолобчастому зонду розсічіть парієтальний листок ІУ фасції, а ножицями паралельно до перешийка розріжте перстнещитоподібну зв’язку, після чого І асистент тупим гачком змістіть донизу перешийок щитоподібної залози, оголіть трахею.

Хірург накладіть на трахею два однозубі гострі трахеальні гачки, для її фіксації. Для цього перший гачок вколіть у перший міжкільцевий проміжок з протилежної сторони поперечно до осі трахеї, поверніть ручку у сторону голови і передайте його І асистенту. Другим гачком фіксуйте трахею таким же чином і утримуйте лівою рукою. Правою рукою, захопіть скальпель лезом догори і рухами зсередини трахеї назовні розсічіть друге і третє хрящові кільця. Щоб запобігти пораненню задньої стінки трахеї, операційна сестра обгорніть скальпель марлею, залишивши вільним його кінчик біля 1 см або хірург захопіть лезо скальпеля пальцями так, щоб залишився вільним 1 см його кінчика, анатомічним пінцетом видаліть стороннє тіло.

Щоб запобігти звуженню трахеї післяопераційним рубцем виконайте поперечний розріз трахеї по міжкільцевому проміжку за Б’йорком. Такий варіант частіше доцільно застосовувати у дітей.

Рану трахеї зашийте вузловими кетгутовими швами. Рану ушийте пошарово.

Б) Верхня трахеостомія до моменту розкриття трахеї включно співпадає з трахеотомією.

У подальшому І асистент у момент розтину трахеї у лівій руці тримайте трахеостомічну канюлю, щоб хірург орієнтувався у необхідному розмірі отвору у трахеї. Після цього передайте канюлю хірургу, а самі візьміть розширювач трахеї, зі сторони грудини введіть його кінчик у трахею і розкрийте отвір у ній. Хірург: тримаючи правою рукою щиток трахеостомічної канюлі у сагітальній площині, зі своєї сторони введіть її кінчик у трахею. Після виведення І асистентом розширювача трахеї одночасним рухом введіть канюлю у каудальному напрямку у трахею і під час цього переведіть її щиток у фронтальну площину. Перевірте прохідність канюлі для повітря. Для цього піднесіть до її отвору клаптик стерильної марлі чи вати і зверніть увагу на його відхилення у такт з диханням. Якщо операцію було виконано з приводу порушення функції дихального центру, то цю перевірку зробіть за допомогою штучного дихання, натискуючи на груди.

При прохідній канюлі пошарово зашийте рану. Марлевою стрічкою прив’яжіть канюлю до шиї через отвори у щитку. При відсутності руху повітря через трахеостомічну канюлю зробіть наступне:

1) Витягніть внутрішню трубку канюлі і віддайте її медсестрі для очищення від можливого слизу. За цей час перевірте проходження повітря через залишену у трахеї зовнішню трубку канюлі.

2) Якщо повітря через зовнішню трубку і далі не проходить, то швидко введіть через неї приєднаний до електричного відсмоктувача зонд з метою видалення слизу із трахеї.

3) Якщо і після цієї спроби повітря через зовнішню трубку трахеостомічної канюлі не проходить, то це пов’язано з дефектом самої операції: відшарування слизової оболонки трахеї внаслідок замалого отвору прорізаного в ній, чи пошкодження задньої стінки трахеї і, можливо, стравоходу, внаслідок чого трахеостомічна канюля введена поза просвіт трахеї. В цьому випадку видаліть канюлю з трахеї і ліквідуйте помилку.

4) При паралічі дихального центру перевірку прохідності трахеостомічної канюлі перевіряйте з одночасним проведенням штучного дихання.

В) Нижня трахеотомія чи трахеостомія проводиться розрізом шкіри і м’яких тканин довжиною 5-6 см у дорослих чи 3-4 см у дітей починаючи від перснеподібного хряща до вирізки грудини. Після розтину першої і другої фасцій тупим способом пройдіть надгрудинну клітковину над венозною яремною дугою. Захистіть венозну дугу від можливого пошкодження, відвівши її донизу пластинчастим гачком. По жолобчастому зонду розкрийте третю фасцію і пристінковий листок внутрішньої фасції шиї. Передтрахеальну клітковину пройдіть тупим способом. Найнижчі щитоподібні вени і артерію (якщо вони є) перев’яжіть і розітніть між лігатурами, ножицями переріжте зв’язки, які з’єднують перешийок щитоподібної залози з кільцями трахеї (похідні вісцерального листка внутрішньої фасції шиї). Пластинчастим гачком відтягніть перешийок щитоподібної залози доверху. Фіксуйте трахею гострими однозубими трахеальними гачками згідно з описаним вище. Скальпелем розітніть п’яте і шосте кільця трахеї знизу догори. Дальший хід операції не відрізняється від описаної верхньої трахеотомії чи трахеостомії.

Тести для самоконтролю знань.

1. Де проходить поворотний гортанний нерв:

а) позаду стравоходу; б) між трахеєю і стравоходом;

в) латерально від трахеї; г) попереду від трахеї?

2. Як виконують доступ до стравоходу?

3. До якого з названих утворень не прилягає щитоподібна залоза? До:

а) гортані; б) трахеї; в) хребта; г) стравоходу?

4. Яка з перечислених судин не віддає гілок до щитоподібної залози:

а) аорта; б) підключична артерія;

в) зовнішня сонна артерія; г) внутрішня сонна артерія.

5. Який вид знеболення краще вибрати при резекції щитоподібної залози:

а) вагосимпатичну блокаду; б) провідникову анестезію; в) місцеву інфільтраційну анестезію; г) загальний наркоз.

6. Який доступ виконується при субтотальній підкапсулярній резекції щитоподібної залози за Ніколаєвим?

7. Які ділянки видаляють при субтотальній підкапсулярній резекції за Ніколаєвим?

8. Які ускладнення можуть виникнути внаслідок випадкового видалення паращитоподібних залоз?

9. Які ускладнення можуть виникнути після операції на щитоподібній залозі при пошкодженні поворотних гортанних нервів?

10. Як виділити щитоподібну залозу за Мартиновим? Покази до цієї операції.

11. Чим відрізняється операція трахеостомії від трахеотомії?

а) введенням канюлі в розріз трахеї і тканин шиї;

б) ушиванням трахеї і тканин шиї;

в) створенням отвору в трахеї;

г) нічим.

12. Чим відрізняється постійна трахеостомія від тимчасової?

Розв’яжіть ситуаційні задачі:

1. В приймальний відділ доставлено дитину в стані асфіксії. При огляді зліва видно темно сірі плівки в носоглотці з розповсюдженням на гортань. Поставте попередній діагноз і прийміть рішення про дії чергового лікаря?

2. Після резекції щитоподібної залози за Ніколаєвим у хворого виникла охриплість голосу. Обґрунтуйте топографо-анатомічно причину ускладнення.

3. У хворого після резекції щитоподібної залози за Мартиновим відмічається тетанія. Чим зумовлено дане ускладнення і як допомогти пацієнту?

4. При виконанні нижньої трахеостомії строго по серединній лінії виникла сильна артеріальна кровотеча. Яка судина пошкоджена, звідки вона відходить?

5. У хворого діагностовано стороннє тіло у шийному відділі стравоходу, яке не вдалося видалити за допомогою езофагоскопу. Поясніть причину саме даної локалізації стороннього тіла. Запропонуйте необхідну операцію і оберіть оперативний доступ. Визначіть помилку операції, якщо після неї різко змінився голос.

ЛІТЕРАТУРА

Основна:

1. Оперативна хірургія і топографічна анатомія /Під ред. М.С.Скрипні­кова. - К.: Вища школа, 2000.

2. Оперативна хірургія і топографічна анатомія /Під ред. К.І. Кульчицького. - К.: Вища школа, 1994.

3. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии – М.: Медицина, 1995.

4. Попович Ю.Л., Діамантопуло К.О. Техніка хірургічних операцій. – Івано-Франківськ, 2005.

Додаткова:

1. Лопухин Ю.М., Молоденков Н.М. Практикум по оперативной хирургии. - М., Медицина, 1988.