ГОУ ВПО Сургутский государственный университет

Кафедра терапии

Л.П. Ефимова

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Учебно-методическое пособие

Сургут

2007

Настоящее учебно-методическое пособие предназначено для студентов медицинского факультета университета, интернов, клинических ординаторов и практических врачей. В нем представлена подробная схема истории болезни с примерами конкретных образцов историй болезни пациентов с различной патологией внутренних органов.

Рецензенты:

Профессор кафедры терапии СурГУ, д.м.н. В.Ф. Ушаков

Зав. курсом эпидемиологии СурГУ ,доцент, к.м.н. М.Н. Прокопьев

Предисловие

Схема обследования больного и написания истории болезни предназначена для студентов 4, 5-го, 6-го курсов меди­цинских вузов, врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов. Она необходима для усвоения программы курса внутренних болезней, эффективной работы у постели больного и в завершении курса — написания академической истории болезни.

К сожалению, большинство ошибок, которые продолжают совершать врачи, обусловлены пренебрежением классическими метода­ми исследования: больного опрашивают поверхностно, осматривают бег­ло и часто непоследовательно. Предлагаемая схема истории болезни, выработанная многолетней практикой отечественной медицины, поможет избежать ошибок, особенно в самом на­чале трудного пути врачевания.

Приведенные образцы историй болезней помогут избежать многих неточностей, в первую очередь, семантически-стилистического характера.

Академическая история болезни включает разделы «Обоснование диагноза»,»Дифференциальная диагностика» и «Патогенез симптомов». Написание этих разделов позволяет студенту утвердиться в правильности поставленного им диагноза, а преподавателю — убедиться в глубине знаний студента.

Схема обследования больного и написания истории болезни

1. Паспортная часть. 2. Жалобы и их характеристика. 3. История настоящего заболевания. 4. История жизни. 5. Объективное исследование больного. 6. Предварительный диагноз (диагностическая гипотеза). 7. План лабораторных и инструментальных методов исследования 8. План лечения. 9. Дневник. 10. Дифференциальный диагноз. 11. Клинический диагноз и его обоснование . 12. Этапный эпикриз. 13. Выписной эпикриз.

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество больного. 2. Возраст. 3. Национальность. 4. Семейное положение. 5. Образование. 6. Профессия, должность. 7. Место работы, телефон учреждения. 8. Домашний  адрес. 9. Время поступления в клинику (год, месяц, число, час). . Жалобы больного при поступлении в клинику и их характеристика:

Расспрос больного, направленный на выявление жалоб, самая сложная, трудоемкая и наиболее важная часть сбора анамнестических сведений. Качественно проведенный расспрос жалоб избавляет врача, а глав­ное — больного от излишних диагностических проце­дур. К жалобам больного относят:

1) субъективные ощущения болезни, которые бес­покоят больного на момент беседы с врачом. Напри­мер, тупые постоянные боли в правом подреберье при хроническом гепатите;

2) проявления болезни, которые на момент беседы с врачом отсутствуют, но периодически возникают в те­чение определенного времени и при определенных об­стоятельствах. Например, диспепсические расстрой­ства: тошнота, рвота, метеоризм и др. у больного с хро­ническим холециститом после погрешности в диете.