Справка о соблюдении гражданином ограничений, связанных с замещением государственной должности Российской Федерации, государственной должности федеральной государственной службы

Справку заполнил _________________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающий по адресу: ___________________________________________

(почтовый индекс, полный адрес)

Имею документ, удостоверяющий личность____________________________

(вид документа)

серия ____________________ номер __________________________________

кем и когда выдан документ_________________________________________

Дата рождения ____________ Место рождения _________________________

Телефоны: домашний _____________ рабочий _________________________

Замещаемая должность______________________________________________

Раздел 1. Заявления лица

1. Я соблюдаю ограничения, установленные законодательством Российской Федерации о государственной службе.

2. Мной представлена в_______

(указывается наименование органа государственной налоговой службы)

"__" ____ 199_ г. декларация о доходах и имуществе, принадлежащем мне на праве собственности.

(подпись)

Раздел 2. Сведения об имуществе и обязательствах

Сведения поданы об имуществе и обязательствах_______________________

_______________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, для сведений о членах семьи — Ф.И.О. члена семьи и степень родства)

по состоянию на "01" января 199_ г. (отчетная дата)

2.1. Денежные средства, находящиеся на счетах в банках и иных кредитных организациях

№ п\п	Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счета1	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете (тыс. руб.)2
1	2	3	4	5	6