Тромбоциты

Норма 200—400 тыс. тромбоцитов (Т) в 1 мкл крови. Т — фрагменты мегакариоцитов. В крови здорового че­ловека при световой микроскопии различают четыре основные формы тромбоцитов:

1. Нормальные (зрелые) Т (87,0±0,13%) круглой или овальной формы диаметром 3—4 мкм; в них видна бледно-голубая наружная зона (гиаломер) и цент­ральная (грануломер) с азурофильной зернистостью.

2. Юные (незрелые) Т (3,20±0,13%), несколько боль­ших размеров с базофильной цитоплазмой, азурофильная грануляция (мелкая и средняя) располага­ется чаще в центре.

3. Старые Т (4,10±0,21%) могут быть круглой, оваль­ной, зубчатой формы с узким ободком темной «ци­топлазмы», с обильной грубой грануляцией, иногда наблюдаются вакуоли.

4. Формы раздражения (2,50±0,1%) больших размеров, вытянутые, колбасовидные хвостатые, «цитоплаз­ма» в них голубая или розовая, азурофильная зер­нистость рассеяна или разбросана неравномерно. Гиаломер Т ограничен трехслойной мембраной, ко­торая, по-видимому, идентична мембране других кле­ток кроветворной ткани. Внутри Т имеется много гра­нул различной структуры, формы и величины, равно­мерно распределенные в кровяной пластинке или чаще собранные в ее центре (грануломер).

Способность Т к распластыванию и образованию псевдоподий («антенн») имеет большое физиологичес­кое значение. При свертывании и образовании сгустка крови происходит слияние Т и их «антенн» в общий кон­гломерат. Основная функция Т — участие в свертыва­нии крови.

Повышение числа Т является ведущим симптомом первичной тромбоцитемии, но наблюдается и при дру­гих миелопролиферативных заболеваниях (первичный эритроз, хронический миелолейкоз, миелофиброз, миелосклероз). Тромбоцитемия может сопровождать хро­нические воспалительные процессы (ревматоидный ар­трит, туберкулез, саркоидоз, грануломатоз, колит и энтерит), а также острые инфекции, геморрагии, гемо­лиз, анемии, неопластические процессы; число Т воз­растает после спленэктомии.

Снижение числа Т отмечается при торможении об­разования мегакариоцитов (лейкоз, апластическая ане­мия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия). При нарушении продукции Т (тромбоцитопения) при алко­голизме, мегалобластная анемия. Накопление Т в селе­зенке, селезенка увеличена (цирроз печени со сплено-мегалией, миелофиброз, болезнь Гоше).

Повышенная деструкция и/или утилизация Т (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, посттрансфузионная, лекарственная тромбоцитопения, неонатальная тромбоцитопения, вторичная тромбоцитопения при лейкозах, лимфомах, системной красной волчанке).

Повреждение Т, индуцированное тромбином (диссе-минированное внутрисосудистое свертывание крови, ос­ложнения при родах, сепсисе, черепно-мозговой травме).

Разведение Т в кровотоке — при массированных переливаниях крови и кровезаменителей.

Нарушение функции Т может быть обусловлено генетическими либо внешними факторами. Генетичес­кие дефекты лежат в основе болезни Виллебранда и ряда редких синдромов, связанных с недостаточностью АДФ, нарушениями системы тромбоксана А₂ или реак­ции на него, изменением мембранных гликолипидов и другими молекулярными изменениями.

Лейкоциты.

Норма 4000—9000 лейкоцитов в 1 мкл крови взросло­го человека. Количество лейкоцитов в крови зависит как от скорости их образования, так и от мобилизации их из костного мозга (депо), а также от их утилизации и миг­рации в ткани (в очаги повреждения), захвата легкими и селезенкой. На эти процессы, в свою очередь, влияет ряд физиологических факторов, и поэтому число лейко­цитов в крови здорового человека подвержено колеба­ниям: оно повышается к концу дня, при физической на­грузке, эмоциональном напряжении, приеме белковой пищи, резкой смене температуры окружающей среды.

Гранулоциты. Сегментоядерные гранулоциты — это крупные клетки размером 9—15 мкм. Большую часть клетки занимает цитоплазма. Ядро содержит обычно от 2 до 5 долек, соединенных между собой тонкими нитями. Цитоплазма заполнена множеством пылевид­ных фиолетово-красноватых гранул. Эозинофильные гранулоциты обычно немного крупнее нейтрофильных, а базофильные, наоборот, мельче их.

Основная особенность гранулоцитов — это наличие зернистости, которую можно подразделить на две груп­пы: азурофильную (диаметр гранул 0,8 мкм) и специ­фическую (диаметр гранул 0,5 мкм). В зрелых нейтро­фильных гранулоцитах новообразования гранул не про­исходит. Соотношение гранул обоих типов в зрелых нейтрофилах, по-видимому, непостоянно, но тем не менее, преобладают специфические гранулы, а отно­сительное количество азурофильных достигает 10—20%.

В оценке функциональной полноценности лейкоци­тов важное значение имеет изучение с помощью цито­химических реакций биологически активных компонен­тов клетки.

Основная функция гранулоцитов (прежде всего ней­трофильных) — обнаружить, захватить и переварить с помощью гидролитических ферментов чужеродный для организма материал. Фагоцитарная активность наибо­лее выражена у лиц в возрасте 18—20 лет (процент фаготирующих нейтрофилов — 99,3±0,69, фагоцитар­ный индекс — 23,1 ±0,53). С увеличением возраста фаго­цитарная активность уменьшается.

Для эозинофильных гранулоцитов, в отличие от нейтрофильных, более типично двухсегментоядерное ядро. Специфические гранулы эозинофилов круглые, овальные или полигональной формы, диаметром 0,5— 0,8 мкм. Эозинофильные гранулы часто содержат хоро­шо выраженные кристаллоидные структуры. Актив­ность кислой фосфатазы обнаружена в поверхностной части специфических гранул. Цитохимические и био-

химические методы исследований позволяют выявить в эозинофильных гранулах пероксидазу, цитохромокси-дазу, сукциндегидрогеназу, кислую фосфатазу, ариль-сульфатазу. Эозинофильные гранулоциты, наряду с другими лейкоцитами, способны к фагоцитозу, прини­мают участие в дезинтоксикации продуктов белковой природы и играют значительную роль в аллергических реакциях организма.

Базофилы. Структура базофилов изучена хуже дру­гих представителей лейкоцитов, так как эти клетки встречаются редко в крови. Специальные гранулы круг­лой или полигональной формы диаметром 0,15—1,2 мкм. Наличие в базофильных гранулах гистамина дает осно­вание считать, что базофилы, наряду с эозинофилами, участвуют в аллергических реакциях организма, а также в обмене гистамина и гепарина. Вазоактивные амины базофилов и тучных клеток могут способство­вать отложению иммунных комплексов в стенках сосу­дов и развитию патологии иммунных комплексов. Ос­новная функция базофилов — участие в иммунологи­ческих реакциях немедленного и замедленного типа.

Моноциты. Моноциты/макрофаги являются ведущи­ми клетками иммунного ответа организма, при этом их основные функции состоят в эндоцитозе, переработке антигенов и представлении их Т-хелперам в комплексе с la-антигеном. Эта презентация необходима для запус­ка иммунного ответа на многие Т-зависимые антигены и делает Т-клетки компетентными, индуцируя экспрес­сию IL-2- рецепторов. IL-1 играет роль кофактора ан­тигенов и вместе с la-антигеном стимулирует продук­цию IL-2, который в свою очередь способствует пере­ходу клеток в S-фазу, связываясь с этими рецепторами. В процессе представления антигена активированные макрофаги синтезируют и секретируют или содержат на мембране такие цитокины, как ФНО и ИЛ-6. Связь между Т-хелпером и макрофагом осуществляется так­же с помощью адгезионной молекулы ICAM, синтез которой зависит от действия тех же цитокинов. IL-1 может запускать пролиферацию и секрецию иммуно­глобулинов зрелыми В-клетками. Мононуклеарные фа­гоциты секретируют более 100 биологически активных веществ (табл 16).

Таблица 16 Продукты секреции макрофагов

Протеазы: активатор плазминогена, коллагеназа, эластаза, ангиотензин конвертаза.

Медиаторы воспаления и иммуномодуляции:

интерлейкин 1, фактор некроза опухоли а, интерферон g, лизоцим, фактор активации нейтрофилов, компоненты комплемента Cl, С2, СЗ, С5, пропердин, фактор В, Д, ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-15.

Факторы роста:

КСФ-ГМ, КСФ-Г, КСФ-М, фактор роста фибробластов, трансформирующий фактор роста.

Факторы свертывающей системы и ингибиторы фибринолиза:

Y, YII, IX, X, ингибиторы плазми­ногена, ингибиторы плазмина.

Адгезивные вещества:

фибронектин, тромбоспондин, протеогликаны.

Макрофагальные цитокины участвуют в неспеци­фическом звене защиты организма, индуцируя и раз­вивая воспалительные реакции, призванные к деструк­ции и удалению чужеродного антигена. Цитокины уча­ствуют в хемотаксисе нейтрофилов, увеличивают их адгезивность к эндотелию капилляров, активируют мик-робицидность и цитотоксичность макрофагов и лейкоцитов. Цитокины являются инициаторами специфичес­кого иммунитета, его развития и реализации.

Анализ цитокинов, продуцируемых макрофагами, позволяет выделить ряд цитокинзависимых функций мононуклеарных фагоцитов (табл 17).

Таблица 17 Цитокинзависимые функции моноцитов/макрофагов

Функция моноцитов/ макрофагов	Цитокины-эффекторы
Гемопоэтическая Иммуностимулирующая Про воспалительная Иммуносупрессивная Противовоспалительная	Г-КСФ, ГМ-КСФ, ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-12, МВБ-la, р, ФНО-а ИЛ-1 а, р, ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-12, ИЛ-15, ФНО-а ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, МХАФ, МХБ, ЛХБ, МВБ-1-а ИЛ-10, РАИЛ, ТФР р ИЛ-6, ИЛ-10, РАИЛ, ТФР р

Каждая функция моноцитов/макрофагов контроли­руется несколькими факторами одновременно. Провоспалительные цитокины (инициаторы воспалительного ответа) — ИЛ-1, ИЛ-6, ФНОа опосредуют многие об­щие гематологические и метаболические сдвиги, ха­рактерные для ответа организма на инфекцию: лихо­радку, нейтрофилез, гипоферремию, синтез острофа­зовых белков и глюкокортикоидов, усиление процессов коагуляции, повышение проницаемости сосудов, сни­жение массы тела. ИЛ-1 и ФНО представляют собой гормоноподобные пептиды с широким и во многом пе­рекрывающимся спектром действия, который включает: воздействие на центр терморегуляции в гипотала­мусе, стимуляцию пролиферации, дифференцировки и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, в том числе стимуляцию синтеза и секреции ИЛ-2 и иммуно­глобулинов, увеличение функциональной активности нейтрофилов, остеокластов, фибробластов.

Самые крупные клетки нормальной крови, размером от 12 до 20 мкм. Ядро большое рыхлое, с неправильным распределением хроматина, форма его бобовидная, ло­пастная, подковообразная, реже круглая или овальная. В крови моноциты циркулируют недолго, затем перехо­дят в ткани и трансформируются там в макрофаги.

Функции мононуклеарных фагоцитов — участие в различных защитных реакциях организма и, в частно­сти, в реакциях гуморального и клеточного иммуните­та, выработка различных факторов, влияющих на кро­ветворение.

Таблица 18 Миелограмма женщин (данные Л.Э. Ярустовской)			Таблица 19 Миелограмма мужчин (данные Л.Э. Ярустовской)
Показатели	Грудина, М+м	Подвздошная кость	Показатели	Грудина, М+м	Подвздошная кость
Ретикулярные клетки стромы свободнолежащие (гемогистиобласты)	0.2±0,003 0,1±0,02	0,2±0,03 0,1±0,02	Ретикулярные клетки стромы свободнолежащие (гемогистиобласты)	0,3±0,02 0,1±0,01	0,2±0,03 0,1±0,02
Недифференцированные бласты (гемоцитобласты)	1,3±0,09	0,8±0,07	Недифференцированные бласты (гемоцитобласты)	1,4±0,08	0,8±0,07
Миелобласты	0,1±0,02	0,2±0,02	Миелобласты	0,1±0,01	0,2±0,02
Промиелобласты	2,0±0,13	1,3±0,10	Промиелобласты	1,8±0,12	1,3±0,10
Миелоциты нейтрофильные эозинофильные	12,6±0,69 1,1±0,11	11,1±0,60 0,7±0,10	Миелоциты нейтрофильные эозинофильные	12,3±0,46 1,3±0,09	11,1±0,60 0,7±0,02
Метамиелоциты нейтрофильные эозинофильные	14,6±0,50 0,3±0,05	12,0±0,30 0,2±0,03	Метамиелоциты нейтрофильные эозинофильные	15,0±0,36 0,2±0,02	12,0±0,30 0,2±0,03
Палочкоядерные нейтрофилы Эозинофилы	16,0±0,63 0,4±0,03	16,0±0,50 0,4±0,02	Палочкоядерные нейтрофилы эозинофилы	17,0±0,49 0,4±0,03	16,0±0,50 0,1±0,01
Сегментоядерные нейтрофилы эозинофилы базофилы	20,4±0,99 0,7±0,11 0,3±0,03	25,1±1,00 1,0±0,09 0,2±0,01	Сегментоядерные нейтрофилы эозинофилы базофилы	19,0±0,62 0,6±0,05 0,2±0,03	25,1±1,00 1,0±0,09 0,2±0,01
Лимфоциты	10,4±0,57	12,2±0,70	Лимфоциты	11,0±0,45	12,2±0,70
Моноциты	1,2±0,11	1,0±0,10	Моноциты	1,4±0,13	1,0±0,10
Проэритрорбласты	0,6±0,06	1,1±0,06	Проэритрорбласты	0,6±0,06	1,1±0,06
Эритробласты базофильные полихроматофильные оксифильные	2,6±0,20 11,4±0,56 0,5±0,06	2,1±0,20 1,0±0,40 0,6±0,06	Эритробласты базофильные полихроматофильные оксифильные	2,2±0,14 11,0±0,34 0,6±0,05	2,1±0,20 1,0±0,40 0,6±0,06
Нормобласты полихроматофильные оксифильные	1,7780,19 0,5±0,07	3,0±0,15 0,5±0,07	Нормобласты полихроматофильные оксифильные	2,0±0,19 0,5±0,04	3,0±0,15 0,5±0,07
Плазматические клетки	1,0±0,08	0,5±0,04	Плазматические клетки	1,0±0,08	0,5±0,04
Миелокариоциты в 1 мкл	97400±6500	80100±6000	Миелокариоциты в 1 мкл	90000*4000	112000*3000

Лимфоциты. Лимфоциты крови здоровых людей можно разделить на 4 группы: большие лимфоциты (11,7+1,3%), малые светлые лимфоциты (75,25+1,66%), малые темные (12,12+1,14%) и лимфоплазмоциты (0,93+0,15%). Ядро лимфоцита по своей массе является доминирующим компонентом клетки; оно имеет при­близительно сферическую форму. Хроматин, как пра­вило, в виде грубых компактных глыбок. Ядрышки вы­являются с помощью специальных методов окрашива­ния и содержатся практически во всех лимфоцитах.

Имеются все основания рассматривать лимфоциты как долгоживущие клетки, большая часть из которых находится в интерфазе. В лимфоцитах содержание ДНК значительно превалирует над РНК, что, видимо, свя­зано со специфическими свойствами клеток, а также с хранением информации об антигенах. Проявление этой информации изменяет морфологическую и субмикрос­копическую организацию лимфоцитов.

Миелограммы и гемограммы представлены в табли­цах 18, 19, 20, 21.

Изменение числа лейкоцитов. Повышение числа лейкоцитов (Л) в крови до нескольких сотен тысяч ука­зывает на лейкоз. При хроническом лейкозе такое по­вышение наблюдается в 98—100% случаев, при острых лейкозах — в 50—60%. Изменение соотношения клеток лейкоцитарного ряда в пунктате костного мозга и в крови служит основой диагностики лейкозов.

Таблица 20

Средний цитохимический коэффициент нейтрофилов у здоровых людей различного возраста и пола

Возраст, годы	Гликоген		Липиды		Пероксидаза		Щелочная фосфатаза		Кислая фосфатаза
	М	Ж	М	Ж	М	Ж	М	Ж	М	Ж
16—35 36—60 61—90	2,52± 0,115 1,91 + 0,149 1,97 + 0,123	2,04± 0,118 2,17 + 0,136 1,89 +0,170	2,42 + 0,119 2,40 ± 0,126 2,49 + 0,111	2,28± 0,122 2,63 + 0,124 2,50 + 0,081	2,49 + 0,094 2,25 + 0,121 2,23± 0,116	2,24± 0,099 2,55± 0,113 2,24 + 0,079	0,47± 0,072 0,74 + 0,097 0,22 + 0,052	0,47± 0,068 0,68 + 0,099 0,42± 0,068	0,79± 0,016 0,68± 0,110 0,44± 0,024	0,81 ± 0,090 0,64 + 0,040 0,41 ± 0,018

Таблица 21

Гемограмма мужчин и женщин

(данные Л.Э. Ярустовской)

Показатели	Пол	М+т
Гемоглобин, vfo	м ж	14,7±0,03 13,1±0,03
Эритроциты, млн в 1 мкл	м ж	4.7±0,01 4,7±0,01
Цветной показатель	м ж	0,93±0,001 0,90±0,001
Ретикулоциты, %	м ж	4,0±0,1 5,4±0,1
СОЭ, мм/ч	м ж	4,0±0,1 7,0±0,1
Тромбоциты, тыс в 1 мкл	м ж	228,0±1,9 236,0±1,4
Лейкоциты	м ж	6,4±0,02 6,2±0,04
Палочкоядерные, %		2.5±0,04
Сегментоядерные, %		59,5±0,2
Эозинофилы, fo		265±0,04
Базофилы, %		0,5±0,01
Лимфоциты, %		28,0±0.1
Моноциты, %		7,0±0,1

Повышение Л до нескольких десятков тысяч опи­сывается как лейкоцитоз. Наблюдается при острых вос­палительных и инфекционных процессах; исключения составляют брюшной тиф, грипп, некоторые стадии сыпного тифа, корь. Наибольший лейкоцитоз (до 70— 80 тыс.) отмечается при сепсисе.

Повышение числа Л при инфекционных заболева­ниях в большинстве случаев сопровождается сдвигом формулы влево, то есть возрастанием палочкоядерных, юных, а в тяжелых случаях — миелоцитов, промиело-цитов, миелобластов.

При тяжелых инфекционных заболеваниях возмож­но изменение морфологии нейтрофилов: дегрануляция, вакуолизация и т.д.

Эозинофилия — обычна при аллергиях, гельминтозах и на стадии выздоровления при инфекционных болезнях.

Моноцитоз характерен для туберкулеза, сифили­са, бруцеллеза, протозойных и вирусных инфекцион­ных заболеваний.

Лимфоцитоз типичен для коклюша, инфекционно­го мононуклеоза, при заболеваниях системы крови.

Снижение числа Л в крови ниже 4000 указывает на лейкопению. Обычно это чаще всего касается нейтро­филов, то есть лейкопения проявляется как нейтропения — агранулоцитоз. Нейтропения может быть прояв­лением хронической идиопатической нейтропении, воз­никать под влиянием цитостатиков, болезни системы крови, системная красная волчанка, ревматоидный арт­рит, малярия, сальмонеллез, бруцеллез. Развитию ней­тропении способствует алкоголизм, диабет, тяжелый шок.

Лимфоцитопения при первичных иммунопатологиях (агаммаглобулинемии разных типов, тимома и др.) при болезнях системы крови, синдроме Кушинга, по­чечной недостаточности. Как специфический симптом — при СПИДе, а также под влиянием облучения, корти-костероидной терапии, приема алкирующих препара­тов и при тяжелых отеках.

Основные биохимические показатели крови

Амилаза сыворотки

Норма (варьируется в разных методах) СИ: 0,8— 3,2 ME/л (80—180 Ед Сомоди на 100 мл сыворотки). Одна такая единица соответствует количеству фермента, ко­торый образует 1 мг редуцирующего сахара в час из крахмала при рН 7,2.

В норме амилаза (дистаза) присутствует в крови в небольших количествах; она образуется в поджелудоч­ной и слюнных железах. Воспаление этих желез или закупорка их протоков приводит к поступлению в кровь больших количеств фермента и к повышенной экскре­ции его почками.

Повышение показателя имеет место при остром панкреатите, кисте поджелудочной железы, при заку­порке протока поджелудочной железы (опухолью, кам­нем, спайками, вследствие спазма сфинктера после введения морфия), при эпидемическом пароите. Кроме того, в некоторых случаях повышение уровня амилазы может быть следствием почечной недостаточности, диабетического ацидоза, воспаления поджелудочной железы на фоне перфорации пептической язвы. Одна из редких причин повышения уровня амилазы — обра­зование комплексов амилазы с иммуноглобулинами (макроамилазимия), которые из-за высокой молекулярной массы не фильтруются в клубочках.

Снижение показателя имеет место при остром и хроническом гепатите, недостаточности поджелудочной железы, иногда при токсикозе беременности.