Кроветворение пожилых людей

Физиологическая адаптация кроветворных органов является одной из стабильных функций человеческого организма. О длительном отсутствии при физиологичес­ком старении нарушений со стороны кроветворения свидетельствует динамическое постоянство гематоло­гических показателей периферической крови, наблю­даемое у лиц пожилого возраста. После 75 лет (чаще у женщин) имеется тенденция к некоторому уменьшению количества эритроцитов и, соответственно, гемоглоби­на. Считают, что падение концентрации гемоглобина с возрастом связано с уменьшением секреции тестосте­рона и эстрогенов. Число пожилых людей, у которых содержание гемоглобина меньше нижней границы нор­мы, широко варьирует в зависимости от принадлеж­ности к различным этническим и социально-экономи­ческим группам. С другой стороны в этом возрасте наблюдается более выраженная гипоксия и, соответ­ственно, встречаются более высокие показатели эрит­роцитов и гемоглобина. После 60—70 лет нарастает ча­стота диспротеинемий, с чем может быть связано неко­торое повышение СОЭ. У лиц пожилого возраста иног­да проявляется склонность к лейкопении с нейтропенией, тенденция к постепенному снижению тромбоцитов без нарушения их функциональной активности.

Костный мозг у лиц пожилого возраста остается активно клеточным. Сохраняется его функциональная способность адекватно реагировать на раздражения регенерацией соответствующих клеток крови, напри­мер, эритроцитозом при сердечно-сосудистых заболе­ваниях, лейкоцитозом со сдвигом влево в лейкоцитар­ной формуле при острых инфекциях и интоксикациях. У лиц старше 75 лет в результате медленно прогрес­сирующего с возрастом увеличения жировой части ко­стного мозга может отмечаться состояние гипоплазии

кроветворения, проявляющееся уменьшением содержа­ния клеток эритро- и лейкопоэза, мегакариоцитов с пониженной способностью образовывать тромбоциты, при этом нарастает содержание лимфоидных элемен­тов. Такое состояние анатомической недостаточности гемопоэза у лиц пожилого возраста проявляется снача­ла снижением адаптационной реакции костного мозга на раздражение, а затем более постоянной склоннос­тью к панцитопении.

Клинический анализ крови

Эритроциты и гемоглобин

Эритроциты. Норма 4 -5,5 млн эритроцитов (Э) в 1 мкл крови у мужчин; 3,9 -4,7 млн в 1 мкл у женщин.

Э — представляет собой двояковогнутую клетку — дискоцит, диаметром —8 мкм. Объем Э — 90 мкм³, площади — 140 мкм; наибольшая толщина — 2,4 мкм, минимальная мкм. Средний диаметр Э на высушенных препаратах 7,55 мкм с вариациями от 7,16 до 7,98. Сухое вещество эритроцита содержит около 95% гемоглобина и только 5% приходится на долю дру­гих веществ, в том числе гемоглобиновых белков и липидов.

Среднее значение сухой массы Э у мужчин (табл. 6) составляет 36 мг и статистически достоверно превыша­ет (Р менее ОД) этот показатель у женщин (33 мг). Наи­большее число клеток (61%) как у мужчин, так и у женщин имело сухую массу в пределах 30—39 мг.

Э с сухой массой 40—50 мг было больше у мужчин, а 20—30 мг — у женщин. Эти данные являются количе­ственным выражением небольшой физиологической ва­риабельности Э по степени насыщения их гемоглобином.

Важное место в эритропоэзе занимает метаболизм железа. В костном мозге происходит постоянное потреб­ление его созревающими эритроидными клетками для синтеза гемоглобина. Некоторые формы негемоглобинового железа проявляются при световой микроскопии с использованием специальной цитохимической окраски (берлинская лазурь). Клетки, содержащие железоположительные включения, называются сидеробластами, сидероцитами и сидерофагами. Количество сидероцитов в крови здоровых людей колеблется в пределах от 0% до 1,1%, число гранул негемоглобинового железа в сидероцитах крови — от 4 до 17 усл. ед., количество сидероцитов костного мозга — 0,2—2,1%, а число гра­нул — от 2 до 34 усл. ед., процентное содержание сидеробластов в костном мозге — от 2 до 46, число гра­нул железа — от 2 до 112 усл. ед.

Таблица 15

Показатели интерферометрического исследования Э здоровых людей

Группа обследуемых	Среднее значение сухой массы эритроцитов	Процентное распределение эритроцитов в зависимости от содержания плотных веществ (мг)
		менее 30	30—39	40—49	более 50
Мужчины	36±0.5 (31,41—41)	16±0.5 (4-2б)	61±3.0 (47—75)	22±2,6 (10—36)	1±0.8 (0—7)
Женщины	33 + 0.8 (30—37,5)	24±3,3 (12—45)	61±3,3 (43—78)	14 + 2.6 (2—28)	1±0,2 (0—2)

Железосодержащие включения в эритроидных клет­ках могут являться резервом железа клеток для синте­за тема, либо излишками неиспользованного железа.

Старение Э сопровождается изменением его кон­фигурации, что находит свое отражение в соотноше­нии различных форм Э при изучении поверхностной архитектоники в растворовом электронном микроскопе.

В периферической крови здоровых людей количе­ство дискоцитов правильной формы, характерной для функционально сохраненного Э, составляет 85,05±1,0%.

Количество так называемых переходных форм Э, то есть клеток, способных принимать снова правиль­ную форму (дискоцитов с одним или множественными выростами, дискоцитов с гребнем, Э в виде тутовой ягоды), составляет в среднем 12,86+0,38%. Предгемолитических форм Э, которые потеряли способность при­нимать форму правильного дискоцита, необходимую для нормального функционирования этих клеток, около 2,14±0,1%.

Такие Э имеют форму купола, сферы, спущенного мяча. Встречаются единичные дегенеративно изменен­ные Э 0,19±0,0б%.

По своему строению клеточная мембрана двояко­вогнутого Э на всем протяжении одинакова. Впадины и выпуклости могут возникать и занимать различные участки мембраны. При этом давление изнутри или сна­ружи может быть ± 15%, не вызывая сморщивания клет­ки, то есть имеется значительная лабильность в изме­нении формы клетки без накопления энергии эластич­ности.

Если клеточная мембрана нарушается, то клетка принимает сферическую форму и может гемолизироваться. Э, большего, чем в норме, диаметра, описыва­ются как макроциты, а с диаметром ниже нормы,— как микроциты.

Гематокрит

у новорожденного — 44—62%;

у трехмесячного — 32—44%;

у ребенка в возрасте 1 года — 36—44%;

у ребенка в возрасте 10 лет — 37—44%;

у взрослого мужчины — 40—54%;

у взрослой женщины — 36—47%.

Основная функция Э — обеспечение дыхания тка­ней: перенос кислорода от легких к тканям и углекис­лого газа в обратном направлении.

Гемоглобин (Нb) — важнейший в количественном и качественном отношениях компонент Э; определяет ос­новную функцию Э. От гемоглобина и его концентрации зависит окраска Э. Повышенное, по сравнению с нор­мой содержание Нb в Э описывается как гиперхромия, пониженное — как гипохромия.

В Э периферической крови в небольшом количестве 3 имеется фетальный гемоглобин (НbФ) от 0,1 до 0,9 (0,23±0,03). Э, содержащие фетальный гемоглобин, ок­рашиваются в ярко-розовый цвет, тогда как другие клетки, в которых выявляется НbА, оставались в виде теней, потому что в них прокрашивалась только строма, а НbА элюировался.

Нb в крови

у новорожденного — 13,6—19,6%;

у трехмесячного ребенка — 9,5—12,5%;

у ребенка в возрасте 1 года — 11,0—13,0%;

у ребенка в возрасте 10 лет — 11,5—14,8%;

у взрослого мужчины — 13,5—18,0%;

у взрослой женщины — 11,5—16,4%;

у пожилых мужчин (65—85 лет) среднее — 13,63%;

у пожилых женщин (65—85 лет) среднее — 13,11%.

Изменение числа эритроцитов. Повышение числа Э и их массы (гематокрит) в целом указывает на эритроцитоз, который может быть первичным (поражение эритропоэза, заболевания системы крови) или вторич­ным. Вторичный эритроцитоз чаще всего развивается вследствие кислородного голодания тканей и наблюда­ется при легочных заболеваниях, врожденных пороках сердца, при гиповентиляции, пребывании на высоте, накоплении карбоксигемоглобина при курении, моле­кулярных изменениях гемоглобина, нарушении выра­ботки эритропоэтина вследствие образования опухоли или кисты. Относительное повышение Э определяется при гемоконцентрации, например, при ожогах, диарее, приеме диуретиков и т.д.

Понижение Нb и Э является прямым непосредствен­ным указанием на анемию (малокровие). Острая кровопотеря до одного литра принципиально не влияет на морфологию Э. Если в отсутствие кровопотери число Э снижается, то, естественно, следует предположить на­рушение эффективности эритропоэза. Эффективный (действительный) эритропоэз может быть оценен с по­мощью следующих тестов: определения уровня утили­зации железа Э, определения количества ретикулоцитов и скорости их созревания, измерения продолжи­тельности жизни эритроцитов и других функциональных характеристик, определяющих их полноценность.

Количество продуцируемых Э зависит от числа ретикулоцитов и скорости их вызревания. При расши­рении эритроидного ростка кроветворения в костном мозге, наличии анемии и отсутствии ретикулоцитоза в периферической крови можно с уверенностью конста­тировать выраженный неэффективный эритропоэз.

Для измерения величины неэффективного эритро­поэза может быть использован цитохимический метод определения полисахаридов в эритроидных клетках костного мозга (PAS-реакция). Известно, что функцио­нально полноценные эритроидные предшественники костного мозга не содержат PAS-положительного ма­териала. Однако в костном мозге здорового человека обнаруживаются в небольшом количестве (3—8%) PAS-положительные эритроидные предшественники. По числу таких неполноценных (обреченных на разруше­ние в костном мозге) эритронормобластов можно су­дить о величине неэффективного эритропоэза. Причем большое значение имеет уровень дифференцировки разрушающихся клеток. Неэффективный эритропоэз является в норме одним из физиологически обуслов­ленных механизмов регуляции нормального клеточно­го равновесия в системе эритрона.

Появление микроцитарно-гипохромных Э характер­но для анемий, обусловленных дефицитом железа в организме или нарушением его транспорта, утилиза­ции либо реутилизации — железодефицитная и сиде-робластная анемии, антрансферринемия.

Наличие в крови Э макроцитов наблюдается при мегалобластных анемиях.

Серповидные Э — специфичны для серповидно-кле­точной анемии.

При ряде глубоких, запущенных анемий отмечает­ся неоднородность Э по величине (анизоцитоз, диаметр Э варьируется от 3 до 15 мкм) и форме (пойкилоцитоз).

Беременность — чувствительный критерий доста­точности железа в организме женщины. Потребность в нем при беременности удовлетворяется за счет поступ­ления его из депо и увеличения абсорбции из желу­дочно-кишечного тракта. Однако при низком исходном уровне запасов железа развивается его дефицит. Железодефицитная анемия — одно из наиболее часто встречающихся осложнений беременности. При изуче­нии Э периферической крови выявлено уменьшение их морфологических показателей — диаметра, объема. Имеется положительная корреляция показателей гемоглобинизации Э с уровнем железа в сыворотке крови. У большинства беременных с железодефицитной анемией низкому уровню железа в сыворотке крови соответству­ют низкие значения содержания гемоглобина в Э. Для железодефицитной анемии беременных характерно по­явление анизоцитоза (у 45%), пойкилоцитоза (у 25%).

Для Э характерен относительно низкий уровень обмена, что обеспечивает им довольно длительный пе­риод жизни: 120 дней. Отмечено, что начиная с 60-го дня после выхода их в кровяное русло нарастает сни­жение активности различных ферментов и, прежде всего, гексокиназы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, фруктозо-6-фосфат киназы и глицеринальдегид-3-фос-фат дегидрогеназы.

Все это приводит к нарушению гликолиза и в ре­зультате уменьшается потенциал энергетических про­цессов в эритроцитах. Эти изменения внутриклеточно­го обмена связаны со старением клетки и приводят в конечном итоге к её разрушению. Ежедневно большое число (200 млрд) подвергаются деструктивным измене­ниям и погибают.

Ретикулоциты. Ретикулоциты (Р), или полихромофильные клетки,— популяция новообразованных эрит­роцитов, еще сохранивших остатки эндоплазматичес-кого ретикулома и РНК; на выявлении одного из этих компонентов основана их идентификация.

Норма 0,5—0,15% общего содержания эритроцитов. Время жизни Р в костном мозге 36—44 ч; в перифери­ческой крови — 24—29 ч.

Повышение количества Р может служить крите­рием активации кроветворения в костном мозге. Наблю­дается при кровопотере (особенно острой), гемолити­ческих анемиях; в начале ремиссии при гипопластической анемии; при эффективной терапии анемий.

Снижение числа Р (абсолютное или относитель­ное) — показатель снижения интенсивности кроветво­рения. Наблюдается при гипопластической анемии; при анемиях, вызванных недостаточностью железа, вита­мина В₁₂ или фолиевой кислоты; а также при приеме цитостатических препаратов, лучевой болезни.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Норма 1—10 мм/час у мужчин, 2—15 мм/час у женщин (несколько выше при беременности и, возможно, при, голодании).

Повышение СОЭ — высокочувствительный тест, но неспецифический, так как указывает на активно про­текающий воспалительный процесс, не определяя его природы. При пониженном числе эритроцитов в крови СОЭ возрастает независимо от природы анемии.

Снижение СОЭ наблюдается при различных эритроцитозах.