Мочевой осадок и его элементы

Эритроциты могут быть неизмененные (то есть со­держащие гемоглобин) и измененные, свободные от ге­моглобина, имеющие вид одноконтурных или двухконтурных колес. В нормальной моче взрослых и детей может быть незначительное количество эритроцитов (5 в 1 мкл мочи). Если моча красная — макрогематурия. При микрогематурии эритроциты обнаруживаются толь­ко микроскопически. Почечные гематурии связаны с органическим поражением почек — это острые и хро­нические нефриты, гемморагический диатез, злокаче­ственные новообразования. Почечная гематурия может быть при тяжелых физических нагрузках. Внепочечная гематурия развивается при заболеваниях мочевого пу­зыря, лоханок, мочеточников и травмах.

Лейкоциты. В нормальной моче лейкоцитов содер­жится от 10 в 1 мкл. Увеличение количества лейкоци­тов свидетельствует о воспалительных процессах в поч­ках или мочевыводящих путях (туберкулез почки, пиелиты, циститы, пиелонефриты и т.д.). Иногда обна­руживаются эозинофилы, что указывает на циститы и пиелиты аллергической природы, цистосоматоз, эози-нофильную гранулему.

Клетки почечного эпителия в нормальной моче не обнаруживаются, они появляются при нефритах, не­фрозах, интоксикациях, лихорадочных состояниях и инфекционных заболеваниях.

Цилиндры — представляют собой белковые клеточ­ные образования канальцевого происхождения, имею­щие форму цилиндров. Различают гиалиновые, зерни­стые, восковидные, эпителиальные, эритроцитарные, пигментные, лейкоцитарные. Появление большого ко­личества различных цилиндров (цилиндрурия) наблю­дается при органических поражениях почек (нефриты, нефрозы) при инфекционных болезнях, застойной поч­ке, состоянии ацидоза.

Амилаза мочи в норме 40—250 ед. Сомоди/ч варьи­руется в зависимости от методик определения. При нор­мальной работе почек амилаза быстро выделяется с мочой. Повышение амилазы в моче происходит парал­лельно повышению ее в крови. При панкреатите (пос­ле приступа) амилаза в моче остается повышенной бо­лее длительно по сравнению с кровью (до 7 дней), что является важным для диагностики приступа панкреа­тита в более поздние сроки.

Кальций. Его выделение с мочой составляет 50— 150 мг за 24 часа (СИ: 1,2—3,7 ммоль/24 ч). При гиперпаратиреозе экскреция кальция обычно превышает 200 мг/24 ч. Практически выделение кальция с мочой все­гда повышается, когда концентрация в сыворотке по­вышена. Важно помнить, что при обследовании боль­ного надо исключить из пищи молоко и сыр.

Креатин — важный компонент мышц, мозга. В фор­ме креатин-фосфата он служит высокоэнергетическим фосфатом. Уровень экскреции креатина повышается при усилении катаболизма и при мышечной дистрофии.

Повышение показателей имеет место при мышеч­ных дистрофиях (прогрессирующая мышечная дистро­фия, атрофическая миотония, миастения гравис), мы­шечной гипотрофии (острый полиомиелит, боковой ами-отрофический склероз, миозит, проявляющийся в гипотрофии мышц), при голодании и кахексии, гипертериозе и лихорадочных состояниях.

Таблица 22

Креатин и креатинин в моче
Возраст		Креатин		Креатинин
Новорожденный		4.5 мг/кг		10 мг/кг
1—7 месяцев		8.1 мг/кг		12,8 мг/кг
2—3 года		7,9 мг/кг		12,1 мг/кг
4—4,5 года		4.5 мг/кг		14,6 мг/кг
9—9,5 лет		2.5 мг/кг		18,1 мг/кг
11—14 лег		2.7 мг/кг		20,1 мг/кг
Взрослые мужчины		0—50 мг/кг		25 мг/кг
Взрослые женщины		0—100 мг/кг		21 мг/кг

Снижение показателя наблюдается при гипотериозе, врожденной амиотонии, почечной недостаточности.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) в моче менее 8300 ед/8 ч.

Повышение показателя отмечается при некрозе тканей, особенно при остром повреждении сердца, эрит­роцитов, почек, скелетных мышц, печени, легких и кожи.

Неорганизованный осадок мочи — это соли, выпав­шие в осадок в виде кристаллов или аморфных тел.

1. Мочевая кислота мочи в- норме 350—600 мг/24 ч. Отношение мочевой кислоты в моче к креатину мочи составляет для взрослых 0,21—0,59; максимально — 0,75 для мочи, собранной за сутки при диете без пуринов.

При подагре отмечается повышение в 25—30% слу­чаев за счет повышенного синтеза мочевой кисло­ты. Повышение также характерно при миелопролиферативных заболеваниях.

Снижение наблюдается при почечной недостаточ­ности, при обменных нарушениях, которые сопро­вождаются накоплением в крови мочевой кислоты или γ-гидромасляной кислоты. Салицилаты при до­зировках 2—3 г в сутки могут приводить к задерж­ке мочевой кислоты почками.

2. Ураты. Мочекислые соли. Наблюдаются при гиповолемии (поносы, рвота), гипергидрозе, тяжелой па­тологии дыхательной системы, лейкозах, при при­еме цитостатиков.

3. Оксалаты (щавелевокислая известь) — в кислой моче при нарушении минерального обмена, мочекамен­ной болезни. При употреблении большого количе­ства помидоров, щавеля, винограда, апельсинов.

4. Кислый мочекислый аммоний при воспалении мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит и т.д.).

5. Фосфат кальция: ревматизм, анемии.

6. Сульфат кальция: вариант нормы, имеет место при употреблении сернистых минеральных вод.

7. Гиппуровая кислота: сахарный диабет, употребле­ние брусники, черники, прием салициловой и бен­зойной кислот.

8. Аммиак-магнезии фосфат: преобладание в рационе растительной пищи, цистит.

9. Магния фосфат нейтральный: повторные рвоты, ча­стые промывания желудка.

10. Аморфные фосфаты: вариант нормы.

11. Кальция карбонат: вариант нормы.

12. Цистин: наследственный цистиноз.

13. Лейцин — продукт разложения белков: при заболева­ниях печени; В12 — дефицитной анемии, лейкозах.

14. Ксантин: продукт расщепления пуриновых основа­ний, способствует камнеобразованию.

15. Холестерин: амилоидоз, туберкулез почек, цистит.

16. Билирубин: гипербилирубинемия при обтурационных и паренхиматозных желтухах: гепатиты, цир­розы.

17. Гематоидин: кровотечение из мочевыводящих путей.

18. Гемосидерин: внутрисосудистый гемолиз.

19. Жирные кислоты: жировая дистрофия органов.

20. Сульфаниламидные кристаллы: при лечении суль­фаниламидами.

Хлориды мочи. Содержание хлоридов варьируется в зависимости от диеты, кислотно-щелочного баланса, состояния эндокринной системы, запаса в организме других электролитов и водного баланса. Эти взаимосвя­зи настолько сложны, что определение хлоридов не имеет клинического значения.

Белок. В нормальной моче имеется незначительное количество белка, которое не обнаруживается качествен­ными пробами, поэтому считается, что белка в моче нет. При ряде заболеваний в моче появляется белок — протеинурия. Внепочечные протеинурии наблюдаются при циститах, пиелитах, простатитах, уретритах и т.д. Количество белка, как правило, не превышает 1%.

Почечные протеинурии при функциональных нару­шениях — неорганического поражения паренхимы, по­вышена проницаемость почечного фильтра. Это может быть при охлаждении, физическом и психичесом на­пряжении. Ортастатическая протеинурия развивается чаще у детей дошкольного и школьного возраста. Орга­нические протеинурии — поражена паренхима и уве­личена проницаемость клубочковых капилляров, наблю­дается при острых и хронических гломерулонефритах, нефрозах, инфекционных и токсических состояниях, застойных явлениях в почках.

Качественный состав белков мочи (электрофорез) не показал специфических изменений при различных ви­дах протеинурии, за исключением протеинурии при парапротеинемиях, в особенности при миеломной бо­лезни, болезни Вальденстрема.

Нормальная уропротеинограмма: альбумины — 20%, α-глобулины — 12%, ос.-глобулины — 17%, β-глобулины — 43%, γ-глобулины — 8%.

Глюкоза в нормальной моче имеется в виде следов и не превышает 0,02%, что обычными качественными методами не определяется. Появление сахара в моче (глюкозурия) может быть в физиологических условиях обусловлено пищей с большим содержанием углеводов, после лекарств, например, диуретин, кофеин, кортикостроиды. Патологическая глюкозурия чаще всего бы­вает при сахарном диабете, реже при тиреотоксикозе, синдроме Иценко — Кушинга и т.д.

Уробилин (уробилиноген) — полное отсутствие уро­билина указывает на обтурационную желтуху. Появле­ние уробилина в больших количествах может быть при гемолитических состояниях (гемолитическая желтуха, гемоглобинурия, рассасывание больших кровоизлияний, обширный инфаркт миокарда, малярия, скарлатина) при заболеваниях печени (гепатиты, цирроз печени, отрав­ления), при кишечных заболеваниях, при токсических заболеваниях печени.

Гемоглобин. Гемоглобинурии — обусловлены внутрисосудистым гемолизом эритроцитов. Первичные — это холодовая, маршевая пароксизмальная. Вторичные — это переливание несовместимой крови, отравление суль­фаниламидами, анилиновыми красками, грибами и т.д.

Диастаза мочи в норме в небольших количествах (16—64 ед.).

Повышение (больше 128 ед.) указывает на патоло­гию — панкреатит, некроз поджелудочной железы, за­болевания желчных путей.

Эпителиальные клетки

Норма: 0 — единичные в поле зрения.

1. Плоский эпителий: повышение содержания может быть следствием катетеризации мочевых путей; предрак или рост мочевого пузыря.

2. Переходный эпителий: инфекция мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, предрак или рак мо­чевого пузыря.

3. Почечный эпителий: гломерулонефрит, пиелонеф­рит, застойная сердечная недостаточность, нефропатия любой природы.

Бактериурия

Норма: отсутствуют. Варианты патологии:

— палочки (кокки). Кишечная палочка, стрептококк — необходима микроскопия с окраской, так как может быть любая специфическая и неспецифическая инфек­ция мочевыводящих путей;

— грибки: при применении антибиотиков;

— недифференцируемые бактерии — необходима не только окраска, но и посев мочи для определения возбудителя и чувствительности его к антибиотику.

Количественные методы исследования

Каковского — Аддиса: определение числа формен­ных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров) в суточном количестве мочи.

Норма: эритроциты — I*10⁶ в сутки; лейкоциты — 2*10⁶ в сутки; цилиндры — 2Х 10¹ в сутки.

Исследования по Нечипоренко: подсчет элементов в 1 мл средней порции утренней мочи. (Модифициро­ванный ускоренный способ Каковского — Аддиса).

Норма: эритроциты — 1 х 10³ в 1 мл; лейкоциты — 2—4Х10³ в 1 мл; цилиндры — до 20 в 1 мл.

Ортостатическая проба.

Характеристика метода: исследование феномена появления протеинурии или эритроцитурии после 1— 2-часовой ходьбы.

Оценка результата: Появление феномена: вариант нормы, повышенная подвижность или опущение почки.

Качественные методы исследования

Проба на концентрацию по Земницкому (за 24 ч).

Характеристика метода: сопоставление относи­тельной плотности мочи в 6 порциях, взятых в течение суток. Начиная с 9 часов утра, мочатся каждые 3 часа в отдельную банку до 6 часов утра, всего 8 банок.

Оценка результата:

Колебание удельного веса (относительной плотнос­ти) 1015—1025. Суточный диурез составляет 50—80% от выпитой жидкости за сутки. Дневной диурез преоб­ладает над ночным 2:1.

Варианты патологии.

1. Изостенурия. 1010—1012. Снижение удельного веса при пиелонефрите вне обострения, почечная недо­статочность, применение диуретиков.

2. Гипостенурия. 1002—1008. При тяжелом пиелонеф­рите, тубулопатиях.

3. Повышение удельного веса во всех порциях: гиповолемические состояния, мочекислый диатез.

4. Преобладание ночного диуреза над дневным — кинтурия: ранний признак почечной недостаточности, пиелонефрит, гломерулонефрит, гипертрофия про­статы различной этиологии.

Проба Реберга.

Характеристика метода. Определение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции по клиренсу эндогенного креатинина крови и мочи. С учетом: объе­ма выделяющейся жидкости (в единицу времени).

Норма: Клубочковая фильтрация — 85—120 мл/мин.

Канальцевая реабсорбция — 99%.

Варианты патологии клубочковой фильтрации

1. Более 120 мл/мин. Ранние этапы сахарного диабета, гипертонической болезни, нефротического синдрома.

2. 85—30 мл/мин. — умеренное, в том числе инволютивное снижение функции почек, самостоятельно­го диагностического значения не имеет, или как настораживающий фактор при подозрении на по­чечную недостаточность.

3. 60—15 мл/мин. — почечная недостаточность от компен­сированной стадии до субкомпенсированной стадии.

4. Менее 15—10 мл/мин. — почечная недостаточность в стадии декомпенсации.

Варианты патологии каналъцевой реабсорбции.

1. 99,6% и выше. Различные виды гиповолемических состояний.

2. Менее 98%. Нарушение функции канальцев (пиело­нефрит, врожденные аномалии, интерстициальный нефрит, применение диуретиков, гломерулонефрит, почечная недостаточность.).