Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Пакет документов по ООИ.doc
Скачиваний:
2
Добавлен:
01.05.2025
Размер:
1.13 Mб
Скачать

Направление больного в стационар

(Инструкция 1.2.11-17-8-2004)

Ф.И.О. _________________________________________________________________

Возраст ________________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

_______________________________________________________________________

Место работы ___________________________________________________________ _______________________________________________________________________

Данные объективного обследования ________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Когда, в какой дозе, какие антибиотики или другие антибактериальные препараты получал больной ________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Дата, время и наименование материала взятого для бактериологического исследования ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Куда направлен материал _________________________________________________

Предполагаемый диагноз _________________________________________________

_______________________________________________________________________

Дата и время направления больного в стационар _____________________________

_______________________________________________________________________

Подпись лица, направившего больного ____________ ________________________

(ФИО, должность)

Приложение 12

Списки лиц, контактировавших с больным

дата и час составления __________________

ФИО

Возраст

Адрес и место жительства (постоянное, в данной местности)

Место работы (название, адрес)

Путь следования, вид транспорта

Контакт с больным (где, когда, степень и продолжительность контакта)

Наличие прививок (в зависимости от диагноза ?, когда проводились (со слов)

____________________________________________________________________________

Подпись лица, составившего список (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

Приложение 13