Донесение о случае выявления больного (трупа) «инфекцией»

1. Фамилия

Имя

Отчество

2. возраст (год рождения) больного

3. название страны, города, района (территории), откуда прибыл больной

каким видом транспорта прибыл (номер поезда, автомашины, рейс самолета, судна)

время и дата прибытия

4. адрес постоянного места жительства

подданство больного

5. дата заболевания:

6. предварительный диагноз:

кем поставлен:

фамилия медработника

его должность

название ЛПО

на основании каких данных:

клинических

эпидемиологических

патологоанатомических

7. дата,

время

место выявления больного

8. где находится больной в настоящее время (стационар, морг, самолет, поезд, пароход и т.д.);

9. краткий эпидемиологический анамнез

клиническая картина

тяжесть заболевания

10. принимал ли химиотерапевтические препараты, антибиотики,

когда

дозы, количество,

даты начала и

окончания приема;

11. получал ли профилактические прививки,

сроки прививок

12. меры, принятые по локализации и ликвидации очага заболевания:

количество выявленных лиц, контактных с больным

дезинфекционные

другие противоэпидемические мероприятия

13. какая требуется помощь:

консультанты,

медикаменты,

дезинфекционные средства,

транспорт

и т.п.;