1.3. Транспортировка и поступление больных в брит линейными или специализированными бригадами смп

Схема действий:

1. Транспортировку больных с подозрением на ОКС осуществляют, как правило, минуя приемное отделение, в БРИТ отделения неотложной кардиологии или терапевтические отделения с кардиологическими койками на каталке.

2. Больного сопровождает врач (фельдшер) и медицинская сестра, владеющие основами проведения сердечно-легочной реанимации.

3. Больного подсоединяют к портативному ЭКГ-монитору.

4. Необходимо провести доступ к вене – больной должен находиться на медленной внутривенной инфузии 5% р-ра глюкозы или 0,9% физиологического раствора с использованием внутривенного пластикового катетера, а не металлической иглы.

5. Больному во время транспортировки проводят ингаляцию кислорода через носовую маску или канюли из портативного баллона со скоростью 4-8 л/мин.

6. Перевод должен быть максимально быстрым и безопасным для больного.

7. Врач (фельдшер) СМП оповещает по телефону персонал БРИТ о поступлении больного.

1.4. Обстановка в брит

1. Обстановка в БРИТ всегда должна быть спокойной, доверительной и серьезной (но не трагичной), и такую обстановку должны создавать врач, медсестра, санитарка.

2. Важна роль врача и медсестры по внушению больному положительного исхода заболевания, терпеливое объяснение необходимости и роли мониторных систем и др. вмешательств.

3. Обсуждение больного с коллегами должно проводиться вне пределов слышимости больного.

4. Больного следует подробно информировать о предстоящих процедурах (например, кардиоверсии или постановки катетера).

5. Для того чтобы предотвратить развитие «синдрома БРИТ» – состояния возбуждения и неадекватности, связанного с ограничением внешних раздражителей, больной должен сохранять контакт с окружающим миром.

2. Основные принципы терапии больных окс

2.1. Лечение окс на догоспитальном этапе

Схема действий:

1. Разжевать таблетку АСК в дозе 250-300 мг (не покрытую оболочкой!). При отсутствии противопоказаний назначают АСК от 75 мг до 150 мг ежедневно.

2. Принять однократную нагрузочную дозу 180 мг (2 таблетки по 90 мг) тикагрелора (брилинта) и затем продолжать его прием по 90 мг 2 раза в сутки. В качестве альтернативного препарата используют нагрузочную дозу клопидогреля (плавикс, зилт, эгитромб) 300 мг (4 таблетки по 75 мг) и далее 75 мг в сутки. Если планируется проведение экстренного ЧКВ – нагрузочная доза клопидогреля должна быть увеличена до 600 мг.

3. Осуществить доступ к вене с помощью пластикового катетера.

4. Устранить болевой синдром – адекватная анальгезия достигается введением наркотических анальгетиков, преимущественно, морфина сульфата – в/в медленно 5 мг, далее при сохранении болевого синдрома в груди по 2-4 мг до достижения эффекта или развитии побочных осложнений. Перед введением морфина ампулу 10 мг (1 мл 1% раствора) разводят 0,9% раствором хлорида натрия, вводить в/в медленно. При сильном и(или) сохраняющемся болевом синдроме на фоне проводимой антиишемической терапии нитратами, β-блокаторами возможно дополнительное введение нейролептиков или транквилизаторов бензодиазепинового ряда (феназепам 1-2 мл в/в в разведении 0,9% -10 мл раствором хлорида натрия, реланиум (релиум) 2,5-10мг в/в в разведении 0,9% -10 мл раствором хлорида натрия, дроперидол 2,5-10 мг в зависимости от уровня АД (таламонал=фентанил+дроперидол=нейролептаналгезия). «Ступенчатые» схемы обезболивания, когда на первом этапе вводятся не наркотические анальгетики (анальгин, кеторол) не обеспечивают адекватного обезболивания и способствуют задержки времени.

5. Начать прием сублингвального нитроглицерина (предпочтительно в виде спрея, предварительно увлажнив слизистую ротовой полости) по 0,4 мг повторно каждые 5 минут 3-х кратно при удовлетворительной переносимости. При сохранении болевого синдрома, признаков сердечной недостаточности (одышка, сердцебиение, влажные хрипы в легких), артериальной гипертонии показана в/в инфузия нитроглицерина или изосорбида динитрата (изокет, перлинганит) с помощью шприцевого насоса с начальной скоростью 5-10 мкг/мин. Доза препарата увеличивается постепенно, каждые 5 мин на 10-15 мкг/мин до исчезновения симптомов или снижения артериального давления (на 10% у пациентов с нормальным АД и 30% у больных с артериальной гипертонией или достижения максимальной скорости инфузии препарата 20 мкг/мин). Снижение САД менее 90-95/60 мм.рт.ст, развитие бради- или тахикардии (ЧСС менее 60 уд. в мин или более 120 уд. в мин) является признаком передозировки препарата и требует его отмены.

6. Зарегистрировать ЭГК при первой возможности.

7. Проводить непрерывное мониторное наблюдение за больным с помощью кардиомонитора с оценкой основных жизненноважных параметров.

8. Ингаляция увлажненного кислорода через лицевую маску или носовые канюли 4-8 л/мин всем больным первые 2-3 ч. Продолжать при снижении коэффициента сатурации ниже 90% (при проведении пульсоксиметрии).

9. Обеспечить соблюдение постельного режима (наблюдение за больным, соблюдение двигательного режима и питания).

10. Антикоагулянтная терапия показана всем больным ОКС при отсутствии противопоказаний. Нефракционированный гепарин вводят первую дозу болюсом 60-70 Ед/кг (максимально не выше 4000 ЕД) в/в с последующем введением с помощью шприцевого насоса 12-15 Ед/кг/ч (но не более 1000 ед/ч). Решение о целесообразности применения гепарина на догоспитальном этапе может быть отложено до поступления в стационар.

Возможная альтернатива НФГ – применение низкомолекулярных гепаринов:

• Эноксипарин (клексан) первую дозу вводят болюсом в/в 30 мг препарата, через 15 мин от болюсного введения следует ввести эноксипарин п/к из расчета 1 мг/кг 2 раза в день.

• Фондапаринукс (арикстра) в/в болюсом первая доза 2,5 мг, далее со 2-х суток п/к 2,5 мг ежедневно.

β-блокатры при отсутствии противопоказаний следует применять у всех больных ОКС (назначить бета-блокатор внутрь). Общий принцип дозирования препаратов – достижение ЧСС 50-60 в мин. Предпочтительно начальное в/в введение (только для врачебных бригад) при сохраняющейся ишемии миокарда, болевом синдроме, тахикардии и артериальной гипертонии (метопролол в/в медленно с интервалом в 5-7 мин по 5 мг препарата в разведении 0,9 % - 20 мл р-ром хлорида натрия до урежения ЧСС 50-60 уд в мин или максимальной дозы 15 мг). Пероральный прием должен быть начат через 15 мин после в/в введения метопролола. Противопоказания к применению β-блокаторов – гипотония, брадикардия, застойная сердечная недостаточность.

Тромболитическая терапия – используется только при ОКС со стойким (более 20 мин) подъемом сегмента ST на ЭКГ и (или) остро возникшей блокадой левой ножки п. Гиса. Начало ТЛТ на догоспитальном этапе целесообразно в течение 30 мин после прибытия бригады СМП. Перед началом ТЛТ строго взвесить показания и противопоказания к проводимой терапии. «Золотым» стандартом ТЛТ является рекомбинатный тканевой активатор плазминогена альтеплаза («актилизе»). Максимальная доза вводимого препарата – 100 мг: болюс 15 мг, последующая инфузия 50 мг за 30 мин, затем 35 мг за 60 мин. Общая продолжительность инфузии составляет 1,5ч. Применяется всегда в сочетании с АСК, клопидогрелем и антикоагулянтами (фондапаринукс, эноксипарин, нефракционированный гепарин)! При проведении догоспитальной ТЛТ экономия времени составляет до 60 мин.