Лекция: Диагностика анемий
Анемия — патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина в единице объема крови. В большинстве случаев при анемии уменьшается и количество эритроцитов в крови.
Анемии всегда вторичны. Они разнообразны по этиологии, патогенезу и клинико-гематологическим особенностям.
Согласно патогенетической классификации, анемии делятся на три группы:
1. вызванные кровопотерей (постгеморрагические),
2. обусловленные нарушением кроветворения (железодефицитные, В12-фолиеводефицитные,гипопластические)
3. связанные с повышенным разрушением эритроцитов (гемолитические).
В зависимости от величины ЦП анемии бывают нормохромные, гипохромные и гиперхромные.
При всех формах анемий наблюдается гипоксический синдром, вызванный нарушением дыхательной функции крови, который проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, головокружением, шумом в ушах, одышкой, сердцебиением, бледностью и другими изменениями, зависящими от степени анемии.
Кроме общих для всех анемий симптомов, каждой форме анемий свойствен специфический признак, например:
сидеропенический синдром — железодефицитной анемии,
геморрагии и инфекционные осложнения — гипопластической,
желтуха — гемолитической.
Железодефицитные анемии
Широко распространенные заболевания, составляющие 80—95 % всех форм малокровия. Они возникают в тех случаях, когда расходование железа превышает его поступление.
Этиология и патогенез. Железо входит в состав гема и тканевых ферментов. Его дефицит приводит к нарушению синтеза гемоглобина и ферментов и возникновению гипохромной анемии, гипоксии и трофических расстройств в тканях.
Наиболее частой причиной дефицита железа являются кровотечения, особенно частые, длительные, даже если они незначительные (маточные, желудочно-кишечные, легочные, носовые, десневые, геморроидальные, из мочевых путей), кровоизлияния в замкнутые полости с последующим нарушением реутилизации железа, в также кровопотери у доноров. Причинами дефицита железа могут быть недостаточное и нерациональное питание (алиментарный дефицит), нарушение всасывания (после резекции желудка, обширных резекций тонкой кишки, при хронических энтеритах, хронических панкреатитах), повышенный расход железа (при беременности, лактации, усиленном росте, половом созревании). У детей грудного возраста железодефицитная анемия развивается вследствие недоношенности и многоплодной беременности, ранней перевязки пуповины, недостаточного поступления железа от матери, больной железодефицитной анемией. К развитию заболевания приводят также наследственная гипо-, атрансферринемия.
Клиника. Железодефицитная анемия, как правило, развивается постепенно, ее появлению предшествует латентный дефицит железа. При выраженной анемии наблюдаются быстрая утомляемость, нарастающая общая слабость, шум в ушах, головная боль, головокружение, обморок, одышка, сердцебиение, т. е. симптоматика, которая характерна и для других форм малокровия. Дефициту железа свойственны сидеропенические симптомы: извращение вкуса и обоняния (pica chlorotica), выпадение волос, повышенная ломкость ногтей, трофические нарушения кожи и ее дериватов, сухость кожи и образование трещин на руках и ногах, ангулярный стоматит, дисфагия в сочетании с глосситом (синдром Пламмера—Винсона), мышечная слабость, императивные позывы на мочеиспускание. Среди объективных изменений — бледность, при выслушивании сердца — тахикардия, гипотония, систолический шум над верхушкой и крупными сосудами, над яремными венами — шум «волчка». Выявляются нарушения желудочной секреции, поверхностный или атрофический гастрит, дуоденит, нарушения кишечного всасывания.
При исследовании крови определяют анемию различной степени. Цветовой показатель менее 0,85. Среднее содержание гемоглобина в эритроците снижено. Эритроциты гипохромные, отмечаются микроцитоз и пойкилоцитоз. Содержание ре-тикулоцитов в пределах нормы или несколько повышено. Увеличение количества ретикулоцитов свидетельствует о значительной кровопотере или восстановлении эритропоэза в результате терапии препаратами железа. В пунктате костного мозга количество миелокариоцитов в пределах нормы или несколько увеличено. В миелограмме определяются повышенное содержание базофильных и полихроматофильных эритроцитов, нормобластов, сниженное количество сидеробластов — эритрокариоцитов, содержащих железо (в норме 20—40 % эри-трокариоцитов костного мозга содержат единичные гранулы, а при железодефицитной анемии сидеробласты практически отсутствуют). Изменяются показатели обмена железа. Снижаются концентрация железа в сыворотке крови (в норме при исследовании по бета-фенантролиновому методу Henry она составляет 12,5—30,4 ммоль/л) и насыщение трансферрина железом (меньше 16%). Повышается общая железосвязывающая способность сыворотки крови. Истощаются запасы железа в организме, что можно определить по уровню ферритина в сыворотке крови ферментным и иммунорадиометрическим методом. С этой целью применяют и десфераловую пробу. После введения 500 мг десферала у больных железодефицитной анемией содержание железа в моче ниже нормы (у здоровых выводится с мочой от 0,8 до 1,8 мг железа в сутки).
Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз железодефицитной анемии ставят на основании наличия гипохромной анемии, снижения количества железа в сыворотке крови и насыщения трансферрина железом, повышения концентрации свободного трансферрина и общего трансферрина, положительной десфераловой пробы.
После того как установлен диагноз железодефицитной анемии, необходимо выяснить причину дефицита железа. Проводят исследование пищеварительного канала, так как желудочно-кишечные кровотечения — это первостепенная причина недостатка железа у мужчин и неменструирующих женщин. Кровоточивость может наблюдаться при болезни Рандю— Ослера, язвенной болезни, диафрагмальной грыже, эрозивном гастрите, доброкачественных и злокачественных опухолях желудка и кишок, дивертикулезе, язвенном колите, геморрое, глистной инвазии. Следует проверить наличие этих заболеваний. Если при исследовании кала химическим методом или при помощи 51Сг выявляется кровопотеря, причину которой не удалось установить рентгенологически и эндоскопически, то необходимо произвести диагностическую лапаротомию. Женщин обязательно должен осмотреть гинеколог.
МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ.
К мегалобластным анемиям относится группа приобретенных и наследственных анемий, характеризующихся наличием в костном мозге своеобразных клеток красного ряда — мегалобластов.
Этиология и патогенез. Фолиевая кислота и цианокобаламин необходимы для размножения кроветворных клеток и клеток пищеварительного канала. Цианокобаламин участвует в распаде и синтезе некоторых жирных кислот. Нарушение синтеза жирных кислот приводят к уменьшению синтеза миелина, нарушению расщепления жирных кислот в накоплению в организме метилмолоновой кислоты, токсичной для нервной системы. Для всасывания цианокобаламина необходим внутренний фактор, секретируемый париетальными клетками желудка(гастромукопротеин). Комплекс цианокобаламина с внутренним фактором поступает в тощую кишку и присоединяется к специальным рецепторам внутреннего фактора. Без этого присоединения цианокобаламин практически не всасывается. В плазме крови цианокобаламин связывается с белками, главным образом с транскобаламином II, этот белок синтезируется печенью.
Причины дефицита цианокобаламина:
1) нарушение секреции внутреннего фактора, чаще всего отмечается при атрофии слизистой оболочки желудка (анемии Аддисона—Бирмера), заболеваниях желудка (полипозе, раке и других опухолях, после гастрэктомии);
2) нарушение всасывания цианокобаламина (при хроническом энтерите, глутеновой энтеропатии, после резекции тощей кишки — при этом изменяется всасывание и других веществ, наследственное нарушение всасывания;
3) конкурентное поглощение цианокобаламина в кишечнике (при инвазии широкого лентеца, активизации кишечной флоры при синдроме слепой петли, дивертикулезах толстой кишки);
4) полное исключение из рациона продуктов животного происхождения;
5) длительное нарушение внешнесекреторной активности поджелудочной железы, в результате которого изменяется расщепление протеина R и цианокобаламин не может связаться с внутренним фактором;
6) наследственный дефект — снижение количества транскобаламина II,- вследствие чего изменен транспорт цианокобаламина в костный мозг.
7)повышенная потребность в витамине В12- беременность, период лактации.
Клиника. Независимо от причин, которые привели к дефициту цианокобаламина, клинические проявления этого вида анемий аналогичны: характерны поражения системы кроветворения, пищеварительного канала, нервной системы.
Цианокобаламиндефицитная анемия чаще наблюдается у людей пожилого возраста, но может возникнуть и у лиц молодого возраста. Заболевание развивается постепенно. Появляются утомляемость, общая слабость, сердцебиение, одышка, Многие больные длительно отмечают диспепсические расстройства. Больные чаще полные, кожа бледная, наблюдается легкая желтушность склер, у 1/4 больных отмечаются субъективные и объективные признаки глоссита. Могут быть увеличены селезенка и печень.
Неврологические изменения разнообразны и обусловлены поражением задних и боковых частей спинного мозга (фуникулярный миелоз) и церебральными нарушениями. Появляются мышечная слабость, парестезии, в тяжелых случаях нарушается вибрационная и глубокая чувствительность,
Изменения крови характеризуются поражением всех трех ростков кроветворения. Определяются анемия, тромбоцитопения и нейтропения. Анемия гиперхромная, реже нормохромная. Цветовой показатель выше 1 или близок к 1. Эритроциты большие (макроциты), часто овоидной формы, но выявляются и малые эритроциты. Нередко в эритроцитах обнаруживаются базофильная пунктация, тельца Жолли, кольца Кебота, выраженный пойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов снижено. Очень характерна полисегментация нейтрофильных гранулоцитов. Костный мозг гиперплазирован. Красный росток раздражен и представлен мегалобластами. При тяжелых нарушениях эритропоэза число мегакариоцитов уменьшено.
При цианокобаламиндефицитной анемии повышен уровень билирубина за счет увеличения содержания его непрямой фракции.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз мегалобластной анемии ставят на основании наличия характерных изменений крови (гиперхромии, макроцитоза и т. д.), мегалобластов в пунктате костного мозга, определения уровня цианокобаламина в сыворотке крови.
Для выявления причины анемии следует проводить рентгенологическое и эндоскопическое исследования пищеварительного канала, гельминтологическое исследование, выяснить объем ранее проведенных операций на желудке, кишках.
Часто наблюдается сочетание мегалобластной анемии и рака желудка. Поэтому дефицит цианокобаламнна необходимо дифференцировать от дефицита фолиевой кислоты, при котором не бывает фуникулярного миелоза. С этой целью проводят определение содержания метилмолоновой кислоты в моче, оно увеличивается при дефиците цнанокобаламина и не изменяется при недостатке фолиевой кислоты. Мегалобласты обнаруживаются в костном мозге при некоторых опухолевых заболеваниях системы крови, эритромиелозе. Появление бластных форм в периферической крови и увеличение их количества в костном мозге, отсутствие эффекта от лечения цианокобаламином и фолиевой кислотой дает основание предполагать наличие эритромиелоза или какой-либо другой опухоли системы крови.
Следует помнить, что цитостатические препараты (6-меркаптопурнн, цитозар, метотрексат), применяемые при лечении опухолевых заболеваний, нарушают синтез ДНК и приводят к таким же морфологическим изменениям, как дефицит цианокобаламина н фолиевой кислоты. Нельзя начинать лечение цианокобаламином до установления точного диагноза, так как даже одна инъекция этого витамина может полностью изменить морфологию костного мозга, привести к ошибочному диагнозу.
АНЕМИИ, ВЫЗВАННЫЕ ДЕФИЦИТОМ ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ.
Дефицит фолиевой кислоты приводит к развитию мегалобластной анемии. Фолиевая кислота содержится во всех продуктах питания, хорошо всасывается. Суточная потребность в фолиевой кислоте — 100—200 мкг. У человека запасы ее составляют 5—10 мг. Если фолиевая кислота не поступает в организм, то запасы ее истощаются через 3—4 мес. Дефицит фолиевой кислоты наблюдается у лиц, перенесших резекцию части тонкой кишки, при спру, целиакии, синдроме слепой кишки, у беременных, не употребляющих овощей и фруктов, а также у беременных, больных гемолитической анемией. Всасывание фолиевой кислоты нарушено у лиц, принимавших в течение длительного времени противосудорожные препараты, больных алкоголизмом. Дефицит фолиевой кислоты наблюдается у недоношенных новорожденных, детей, вскармливаемых козьим молоком, при нарушении кишечного всасывания.
Больные с дефицитом фолиевой кислоты жалуются на общую слабость, головокружение, склеры глаз у них иктеричны. При анемии, обусловленной спру, наблюдаются потеря в массе, вздутие живота, стеаторея, гипокальциемия, тетания, де-минерализация в костной ткани, боль в костях, патологические переломы. При исследовании крови определяются гиперхромная анемия с анизоцитозом, макроцитоз, уменьшение количества тромбоцитов и лейкоцитов. В костном мозге обнаруживаются мегалобласты.
Дифференциальная диагностика дефицита цианокобаламина и фолиевой кислоты сложна для практических лабораторий. Помогает в диагностике определение метилмалоновой кислоты, радиоиммунологическое исследование цианокобаламина и фолиевой кислоты.
ГИПОПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Гипопластические анемии (апластическая, арегенераторная, гипорегенераторная) обусловлены уменьшением продукции клеток костного мозга.
Этиология и патогенез. Причиной развития заболевания могут быть различные факторы экзогенного и эндогенного происхождения: ионизирующая радиация, химические вещества (бензол, бензин, мышьяк, ртуть, висмут), органические растворители, минеральные удобрения, инсектициды, лекарственные средства (цитостатические и сульфаниламидные препараты, левомицетин, стрептомицина сульфат, салициловая кислота, антигистаминные, противомалярийные, противосудорожные, противотиреоидные, противотуберкулезные средства, препараты золота и др.).
Гипопластическая анемия возникает также после перенесенного вирусного гепатита, при хронических инфекциях. Выделяют конституциональную гипопластическую анемию, наблюдаемую в детском возрасте. Однако в 50—75 % случаев причина гипопластической анемии остается неизвестной.
Различают следующие формы гипопластической анемии: с поражением всех трех ростков кроветворения (панцитопения), с сохраненным тромбоцитопоэзом (парциальная форма), с депрессией эритропоэза (красноклеточная аплазия), с гипергемолизом.
Патогенез гипопластической анемии мало изучен. Возможны следующие механизмы развития гипопластической анемии: уменьшение количества стволовых клеток или их внутренний дефект, нарушение микроокружения, приводящее к изменению функции стволовых клеток, внешние гуморальные или клеточные воздействия, в основном иммунные, нарушающие функцию стволовой клетки.
Клиника. Гипопластическая анемия наблюдается в любом возрасте, но наибольшая частота ее у лиц молодого и среднего возраста. Чаще начало заболевания постепенное, иногда — острое и быстро прогрессирующее. Клинические проявления заболевания обусловлены анемией различной степени, геморрагическим синдромом, некротическими и воспалительными процессами. Периферические лимфоузлы, печень и селезенка не увеличены.
Наиболее характерным признаком картины крови является панцитопения (эритро-, тромбо-, лейкопения с нейтропенией и относительным лимфоцитозом). Анемия носит нормохромный, реже гиперхромный характер. Количество ретикулоцитов снижено. У большинства больных увеличена СОЭ. В миелограмме обнаруживается уменьшение количества миелокариоцитов, угнетение эритроидного, гранулоцитарного , мегакариоцитарного ростков при относительном увеличении числа лимфоидных клеток. В трепанате подвздошной кости преобладает жировой костный мозг.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностика гипопластической анемии основана на данных изучения периферической крови, миелограммы и трепанобиопсии.
Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с алейкемическим острым лейкозом, злокачественными новообразованиями, цианокобал-аминдефицитной анемией, ночной пароксизмальной гемоглобинурией (болезнью Маркиафавы—Микели), идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.
Стернальная пункция позволяет исключить острый лейкоз, для которого характерна лейкозная метаплазия костного мозга, и цианокобаламиндефицитную анемию с наличием мегалобластов в пунктате костного мозга.