Т е м а: ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ

И ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:

1. Классификация противовоспалительных средств (ПВС), группы и препараты.

2. Нестероидные ПВС: классификация по химической структуре и противовоспалительной активности (группы и препараты).

3. Фармакодинамика НПВС.

4. Применение НПВС, побочные эффекты и осложнения, их профилактика.

5. Неселективные и селективные ингибиторы ЦОГ: сравнительная фармакологическая характеристика препаратов.

6. Фармакологическая характеристика противоревматических средств медленного действия: гидроксихлорохин (плаквенил), хлорохин (хингамин), пеницилламин (купренил).

7. Стероидные противовоспалительные средства (СПВС): механизм действия.

8. Побочные эффекты и осложнения СПВС.

9. Классификация противоаллергических средств (группы и препараты).

10. Ингибиторы дегрануляции тучных клеток и базофилов: препараты, механизм действия, показания к применению.

11. Принцип действия и применение кромолин-натрия, недокромила, кетотифена.

12. Противогистаминные средства - блокаторы Н₁- рецепторов: препараты, фармакодинамика, применение.

13. Сравнительная характеристика блокаторов Н₁- рецепторов разных поколений. Побочные эффекты и осложнения.

14. Механизм противоаллергического действия глюкокортикоидов, показания для применения, побочные эффекты.

15. Функциональные антагонисты гистамина, обоснование назначения, механизм действия, препараты.

16. Адреномиметики в лечении аллергических состояний, препараты, механизм действия, применение, возможные осложнения.

17. Противоаллергическое действие метилксантинов, препараты, применение.

18. Фармакологическая характеристика средств, применяемых при аллергических реакциях замедленного типа.

19. Фармакологическая характеристика противоаллергических и противовоспалительных средств для местного применения.

ВЫПИШИТЕ РЕЦЕПТЫ:

кислота ацетилсалициловая диклофенак-натрий

целекоксиб синафлан

дексаметазон беклометазона дипропионат

дифенгидрамин (димедрол) мебгидролин (диазолин)

лоратадин кромолин-натрий

хлоропирамин (супрастин)

З а п о л н и т е т а б л и ц у:

Название препарата	Фармакологические эффекты	Механизм действия	Побочные эффекты
1	2	3	4
Дифенгид-рамин (димедрол)
Прометазин (дипразин)
Мебгидролин (диазолин)
Лоратадин (кларитин)
Акривастин
Недокромил
Изопреналин (изадрин)
Ибупрофен
Нимесулид
Беклометазон

РЕШИТЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ:

1. Больному перед операцией внутримышечно ввели производное фенотиазина. Известно, что этот препарат относится к группе блокаторов Н-1 рецепторов, у него сильно выражено адреноблокирующее действие и умеренно - холиноблокирующее. Назовите препарат. Ответ: ______ Обоснуйте его назначение в хирургической практике. Ответ: ______________

2. НПВС, является производным фенилуксусной кислоты, противопоказано при язвенной болезни желудка и двенадцатиепрстной кишки, может вызывать изменения картины крови. Назовите препарат. Ответ: _______ Почему он противопоказан при названных заболеваниях? Ответ: ____

Какие изменения крови он может вызывать? Ответ:_________

3. Для купирования приступа бронхоспазма больному вводили в вену медленно препарат, относящийся к производным пурина. Назовите препарат. Ответ: ___ Объясните его действие при бронхоспазме. Ответ: _

4. Синтетический противоаллергический препарат, применяемый ингаляционно для профилактики приступов бронхиальной астмы. Механизм его действия объясняют стабилизацией мембран тучных клеток и базофилов. Назовите препарат. Ответ:_____________________________________________

5. Для устранения аллергической реакции (сыпь на коже) мать предложила сыну-школьнику 3 таблетки димедрола. Через некоторое время у ребенка появилось чувство "онемения" слизистых оболочек рта, сухость во рту, затем - возбуждение, спутанность сознания. Объясните причину и механизм развития отмеченных симптомов. Ответ:___ Предложите меры помощи. Ответ: _________

6. Препарат относится к функциональным антагонистам медиаторов аллергии. Применяют ингаляционно при бронхоспазме. Стимулирует β₂-адренорецепторы. Определите препарат. Ответ _

Какие могут быть побочные эффекты при его применении? Ответ _________

7. Предложите препарат в качестве функционального антагониста медиаторов аллергии для лечения аллергического ринита. Ответ ________ Объясните механизм его действия при рините. Ответ ___ Какие могут быть осложнения при его частом применении ______________

Н А З О В И Т Е П Р Е П А Р А Т Ы:

1. Адреномиметик для купирования анафилактического шока___________

2. Спазмолитик миотропного действия для купирования приступов бронхиальной астмы _________________________________________________

3. Глюкокортикоид для парэнтерального введения ______________________

4. Средство для предупреждения приступов бронхиальной астмы _________

5. Противогистаминное средство, обладающее снотворным действием _____

6. Противогистаминное средство, не угнетающее ЦНС __________________

7. Противогистаминное средство для премидикации ____________________

8. Гормональный препарат для лечения коллагенозов ____________________

9. Глюкокортикоид для лечения аллергического дерматита _______________

10. Средство при суставных и мышечных болях _________________________

11. НПВС с сильной противовоспалительной активностью________________

12. Препарат из группы салицилатов для парэнтерального введения ________

13. НПВС из группы производных пиразолона __________________________

14. Селективный ингибитор ЦОГ-2 ____________________________________

15. Противовоспалительный препарат с медленным развитием эффекта______

16. Блокатор гистаминовых Н₁-рецепторов 2 поколения ___________________

Т е м а: ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ

И ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:

1. Понятие об иммуностимулирующем, иммуносупрессивном и иммуномодулирующем действиии.

2. Класификация иммуномодуляторов.

3. Фармакологическая характеристика препаратов тимуса.

4. Фармакологическая характеристика иммуностимуляторов бактериального происхождения, применение, возможные осложнения.

5. Синтетические иммуностимуляторы, спектр действия, показания и противопоказания к применению, осложнения.

6. Фармакологическая характеристика и применение препаратов интерферона и иммуноглобулинов.

7. Интерфероногены: препараты, принцип действия, применение.

8. Фармакологическая характеристика средств, применяемых при СПИДе

9. Иммунодепрессанты: принцип действия, препараты, показания к применению, возможные осложнения.

10. Характеристика иммуносупрессивного действия цитостатиков, препараты, применение, нежелательные эффекты.

11. Механизм иммунодепрессивного действия глюкокортикоидов, препараты, применение.

12. Применение иммуномодуляторов и иммунодепрессантов в педиатрии и стоматологии.

ВЫПИШИТЕ РЕЦЕПТЫ:

тималин левамизол

интерферон b (реаферон) имунофан

азатиоприн циклоспорин

З а п о л н и т е т а б л и ц у:

Название препарата	Фармакологический эффект	форма выпуска	Путь введения	Количество введений в сутки	Осложнения и побочные эффекты
1	2	3	4	5	6
Левамизол	иммуномодулирующий, антигельминтный	табл. 0,05 0,15	внутрь	1	диспепсия, лейкопения, озноб, сыпь
Леакадин
Интерфе- рон (реаферон)
Рибомунил
Продигиозан
Т-активин
Имунофан
Натрия нуклеинат
Азатиоприн
Циклофосфан

РЕШИТЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ:

1. Пациенту 12 лет при ожоговой болезни был назначен иммуномодулирующий препарат под кожу 1 раз в день в течение 10 дней. В результате курса лечения у пациента появились признаки эпителизации ожоговой поверхности, нормализовалась система Т-лимфоцитов, соотношение Т- и В- лимфоцитов, повысился фагоцитоз, количество эритроцитов. Какой препарат был назначен пациенту? Ответ:______________________

2. После пластической операции на лице с пересадкой ткани пациенту была назначена иммуносупрессивная терапия. Препарат вводили внутривенно. В результате лечения у пациента отмечено подавление продукции интерлейкина II и пролиферации Т-клеток, уменьшение числа моноцитов, снижение уровня интерлейкина I. Повысилось число и активность Т-супрессоров. Признаки реакции отторжения пересаженной ткани отсутствовали, но у больного нарушилась функция почек, появились отеки, гиперплазия десен. Какой препарат был назначен пациенту? Ответ:_________________________

Каковы должны быть действия врача? Ответ:___________________________

3. Иммуностимулирующий препарат пептидного строения, получаемый из культуры клеток костного мозга млекопитающих. Выпускается в виде лиофилизированного порошка, растворяется перед употреблением в изотоническом растворе натрия хлорида, вводится под кожу для предупреждения инфекционных осложнений после хирургических вмешательств, травм, остеомиелита и других патологических процессов. Ответ:__________ Назовите возможные осложнения от его применения. Ответ:_________

4. Определите иммуностимулирующий препарат, активным компонентом которого являются бактериальные рибосомы. Применяется для профилактики рецидивирующих инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей (ринит, синусит, ангина, фарингит, ларингит), бронхита и инфекций уха у детей старше двух лет. Ответ:________

5. Сильный иммуносупрессор - циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислот. Механизм действия связан с обратимым подавлением образования и выделения лимфокинов и их связывания со специфическими рецепторами. Широко применяется в трансплантологии. Ответ:______________

6. Определите иммуносупрессивный препарат, содержащий моноклональные антитела, связывающие рецепторы CD3 на поверхности тимоцитов и Т-лимфоцитов. Угнетает функцию Т-киллеров и других Т-лимфоцитов. Применяется в трансплантологии. Ответ: ______________________________

Н А З О В И Т Е П Р Е П А Р А Т Ы:

1. Синтетическое средство для лечения иммунодефицитного состояния_____

2. Иммуномодулятор, получаемый из вилочковой железы крупного рогатого скота__

3. Иммуномодулятор из тимуса для интраназального введения____________

4. Иммуномодулятор, получаемый из костного мозга животных___________

5. Препарат интерферона для системного применения____________________

6. Интерфероноген_________________________________________________

7. Препарат для подавления тканевой несовместимости__________________

8. Препарат для лечения СПИДа______________________________________

Т е м а: БИОСТИМУЛЯТОРЫ И РЕГУЛЯТОРЫ

РЕГЕНЕРАЦИИ

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:

1. Классификация биостимуляторов (группы и препараты), общая характеристика.

2. Биостимуляторы растительного происхождения, препараты, действие на организм, применение.

3. Фармакологическая характеристика биостимуляторов животного происхождения, препараты, применение.

4. Фармакологическая характеристика биостимуляторов минерального происхождения, препараты, применение.

5. Биостимулирующие свойства продуктов пчеловодства, препаратов ядов пчел и змей. Показания к применению, нежелательные реакции.

6. Классификация препаратов, действующих на процессы регенерации тканей.

7. Морфофункциональные основы механизма действия стимуляторов и ингибиторов регенерации разных групп.

8. Влияние на процессы регенерации витаминных, ферментных и гормональных препаратов, примеры, практическое использование.

9. Влияние на процессы регенерации анаболических (стероидных и нестероидных) и биостимулирующих веществ, примеры, применение.

10. Влияние иммунотропных и противовоспалительных препаратов на процессы регенерации и состояние эпителиальных покровов.

11. Воздействие на процессы регенерации через различные звенья рефлекторной дуги, обоснование, примеры, применение.

12. Показания и противопоказания к применению биостимуляторов и стимуляторов регенерации.

ВЫПИШИТЕ РЕЦЕПТЫ:

экстракт алоэ солкосерил

румалон гумизоль

инозин ( рибоксин) метилурацил

апилак облепиховое масло

З а п о л н и т е т а б л и ц у:

Препарат	Механизм действия	Показания	Побочные эффекты
1	2	3	4
инозин (рибоксин)
дигидрота- хистерол
феноболин
метилметио-нинсульфония хлорид
Кислота салициловая
Кислота аденозинтрифосфорная
даларгин

РЕШИТЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ:

1. Биогенный стимулятор, получают из селезенки крупного рогатого скота. Нормализует азотистый обмен, повышает обезвреживающую функцию печени. Назовите препарат. Ответ:_______________. Показания к его применению. Ответ:_____________________________ С какой целью назначают его беременным? Ответ:_______________________________

2. Биогенный стимулятор, лишенный белков, получают из крови крупного рогатого скота. Применяют для улучшения обменных процессов и ускорения регенерации тканей, применяется внутримышечно, в вену и местно. Ответ:_____________________________

3. Биогенный стимулятор - сухое вещество секрета аллотрофических желёз рабочих пчёл. Ответ:____________________ Перечислите показания и противопоказания к его применению. Ответ:____________________________

4. У пациента 36 лет после удаления абсцесса мягких тканей ягодичной области в течение двух недель наблюдается медленное заживление раны, грануляции вялые и блеклые. Предложите препараты для активации регенерации процессов в ране. Ответ:_____________________________Объясните механизм их действия при регенерации. Ответ:________________

5. Пациент 60 лет после инсульта находится в вынужденном лежачем положении. Предложите фармакологические препараты для профилактики пролежней. Ответ:_________________________Объясните механизм их действия. Ответ:_______________________________ _______________________________

6. У пациента 55 лет после перелома бедра в нижней трети долгое время не наступает окостенение мозоли. Предложите препараты для ускорения регенераторных процессов в месте перелома. Ответ:______________________

Объясните механизм их действия. Ответ:______________________________ ________

7. Пациент 25 лет крайне раздражителен. В настоящее время имеются трофические язвы в области правого плеча. Предложите препараты для восстановления регенераторных трофических процессов. Ответ: ______________. Объясните механизм их действия при регенерации. Ответ:________________

Н А З О В И Т Е П Р Е П А Р А Т Ы:

1. Биостимулятор, получаемый из крови_____________________________

2. Биостимулятор растительного происхождения______________________

3. Биостимулятор из лечебной грязи для приема внутрь________________

4. Препарат, содержащий яд змеи___________________________________

5. Препарат, стимулирующий заживление послеоперационной раны______

6. Препарат, стимулирующий заживление язвы желудка________________

7. Препарат, способствующий заживлению трофических язв____________

8. Препарат, стимулирующий регенерацию слизистой полости рта_______

9. Стимулятор регенерации, содержащий прополис ___________________

10. Стимулятор регенерации стероидного строения ____________________

11. Стимулятор регенерации хрящевой ткани _________________________

Антигистаминные препараты: от димедрола к телфасту

О. Б. Полосьянц, кандидат медицинских наук, Е. Г. Силина, кандидат медицинских наук, Л. С. Намазова, доктор медицинских наук

Исторически сложилось так, что под термином «антигистаминные препараты» понимают средства, блокирующие Н1-гистаминовые рецепторы, а лекарства, воздействующие на Н2-гистаминовые рецепторы (циметидин, ранитидин, фамотидин и др.), называют Н2-гистаминоблокаторами. Первые используются для лечения аллергических заболеваний, вторые применяются в качестве антисекреторных средств.

Гистамин, этот важнейший медиатор различных физиологических и патологических процессов в организме, был химически синтезирован в 1907 году. Впоследствии его выделили из тканей животных и человека (Windaus A., Vogt W.). Еще позднее были определены его функции: желудочная секреция, нейромедиаторная функция в ЦНС, аллергические реакции, воспаление и др. Спустя почти 20 лет, в 1936 году, были созданы первые вещества, обладающие антигистаминной активностью (Bovet D., Staub A.). И уже в 60-е годы доказана гетерогенность рецепторов в организме к гистамину и выделены три их подтипа: Н1, Н2 и Н3, различающиеся по строению, локализации и физиологическим эффектам, возникающим при их активации и блокаде. С этого времени начинается активный период синтеза и клинического тестирования разнообразных антигистаминных препаратов.

Многочисленные исследования показали что гистамин, воздействуя на рецепторы респираторной системы, глаз и кожи, вызывает характерные симптомы аллергии, а антигистаминные препараты, селективно блокирующие Н1-тип рецепторов, способны их предотвращать и купировать.

Большинство используемых антигистаминных средств обладает рядом специфических фармакологических свойств, характеризующих их как отдельную группу. Сюда относятся следующие эффекты: противозудный, противоотечный, антиспастический, антихолинергический, антисеротониновый, седативный и местноанестезирующий, а также предупреждение гистамининдуцированного бронхоспазма. Некоторые из них обусловлены не гистаминовой блокадой, а особенностями структуры.

Антигистаминные препараты блокируют действие гистамина на Н1-рецепторы по механизму конкурентного ингибирования, причем их сродство к этим рецепторам значительно ниже, чем у гистамина. Поэтому данные лекарственные средства не способны вытеснить гистамин, связанный с рецептором, они только блокируют незанятые или высвобождаемые рецепторы. Соответственно, Н1-блокаторы наиболее эффективны для предупреждения аллергических реакций немедленного типа, а в случае развившейся реакции предупреждают выброс новых порций гистамина.

По своему химическому строению большинство из них относятся к растворимым в жирах аминам, которые обладают сходной структурой. Ядро (R1) представлено ароматической и/или гетероциклической группой и связано при помощи молекулы азота, кислорода или углерода (Х) с аминогруппой. Ядро определяет выраженность антигистаминной активности и некоторые из свойств вещества. Зная его состав, можно предсказать силу препарата и его эффекты, например способность проникать через гематоэнцефалический барьер.

Существует несколько классификаций антигистаминных препаратов, хотя ни одна из них не является общепринятой. Согласно одной из наиболее популярных классификаций, антигистаминные препараты по времени создания подразделяют на препараты первого и второго поколения. Препараты первого поколения принято также называть седативными (по доминирующему побочному эффекту) в отличие от неседативных препаратов второй генерации. В настоящее время принято выделять и третье поколение: к нему относятся принципиально новые средства — активные метаболиты, обнаруживающие, помимо наивысшей антигистаминной активности, отсутствие седативного эффекта и характерного для препаратов второго поколения кардиотоксического действия (см. таблицу).

Кроме того, по химическому строению (в зависимости от Х-связи) антигистаминные препараты подразделяют на несколько групп (этаноламины, этилендиамины, алкиламины, производные альфакарболина, хинуклидина, фенотиазина, пиперазина и пиперидина).

Антигистаминные препараты первого поколения (седативные). Все они хорошо растворяются в жирах и, помимо Н1-гистаминовых, блокируют также холинергические, мускариновые и серотониновые рецепторы. Являясь конкурентными блокаторами, они обратимо связываются с Н1-рецепторами, что обусловливает использование довольно высоких доз. Для них наиболее характерны следующие фармакологические свойства.

• Седативное действие, определяется тем, что большинство антигистаминных препаратов первой генерации, легко растворяясь в липидах, хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер и связываются с Н1-рецепторами головного мозга. Возможно, их седативный эффект складывается из блокирования центральных серотониновых и ацетилхолиновых рецепторов. Степень проявления седативного эффекта первого поколения варьирует у разных препаратов и у разных пациентов от умеренной до выраженной и усиливается при сочетании с алкоголем и психотропными средствами. Некоторые из них используются как снотворные (доксиламин). Редко вместо седатации возникает психомоторное возбуждение (чаще в среднетерапевтических дозах у детей и в высоких токсических у взрослых). Из-за седативного эффекта большинство лекарств нельзя использовать в период выполнения работ, требующих внимания. Все препараты первого поколения потенцируют действие седативных и снотворных лекарств, наркотических и ненаркотических анальгетиков, ингибиторов моноаминооксидазы и алкоголя.

• Анксиолитическое действие, свойственное гидроксизину, может быть обусловлено подавлением активности в определенных участках подкорковой области ЦНС.

• Атропиноподобные реакции, связанные с антихолинергическими свойствами препаратов, наиболее характерны для этаноламинов и этилендиаминов. Проявляются сухостью во рту и носоглотке, задержкой мочи, запорами, тахикардией и нарушениями зрения. Эти свойства обеспечивают эффективность обсуждаемых средств при неаллергическом рините. В то же время они могут усилить обструкцию при бронхиальной астме (в связи с увеличением вязкости мокроты), вызвать обострение глаукомы и привести к инфравезикальной обструкции при аденоме предстательной железы и др.

• Противорвотный и противоукачивающий эффект также, вероятно, связаны с центральным холинолитическим действием препаратов. Некоторые антигистаминные (дифенгидрамин, прометазин, циклизин, меклизин) средства уменьшают стимуляцию вестибулярных рецепторов и угнетают функцию лабиринта, в связи с чем могут использоваться при болезнях движения.

• Ряд Н1-гистаминоблокаторов уменьшает симптомы паркинсонизма, что обусловлено центральным ингибированием эффектов ацетилхолина.

• Противокашлевое действие наиболее характерно для дифенгидрамина, оно реализуется за счет непосредственного действия на кашлевой центр в продолговатом мозге.

• Антисеротониновый эффект, свойственный прежде всего ципрогептадину, обусловливает его применение при мигрени.

• α1-блокирующий эффект с периферической вазодилятацией, особенно присущий антигистаминным фенотиазинового ряда, может приводить к транзиторному снижению артериального давления у чувствительных лиц.

• Местноанестезирующее (кокаиноподобное) действие характерно для большинства антигистаминных средств (возникает вследствие снижения проницаемости мембран для ионов натрия). Дифенгидрамин и прометазин являются более сильными местными анестетиками, чем новокаин. Вместе с тем они обладают системными хинидиноподобными эффектами, проявляющимися удлинением рефрактерной фазы и развитием желудочковой тахикардии.

• Тахифилаксия: снижение антигистаминной активности при длительном приеме, подтверждающее необходимость чередования лекарственных средств каждые 2-3 недели.

• Следует отметить, что антигистаминные препараты первого поколения отличаются от второго поколения кратковременностью воздействия при относительно быстром наступлении клинического эффекта. Многие из них выпускаются в парентеральных формах. Все вышесказанное, а также низкая стоимость определяют широкое использование антигистаминных средств и в наши дни.

Более того, многие качества, о которых шла речь, позволили занять «старым» антигистаминным средствам свою нишу в области лечения некоторых патологий (мигрень, нарушения сна, экстрапирамидные расстройства, тревога, укачивание и др.), не связанных с аллергией. Немало антигистаминных препаратов первого поколения входит в состав комбинированных препаратов, применяющихся при простуде, как успокаивающие, снотворные и другие компоненты.

Наиболее часто используются хлоропирамин, дифенгидрамин, клемастин, ципрогептадин, прометазин, фенкарол и гидроксизин.

Хлоропирамин (супрастин) — один из самых широко применяемых седативных антигистаминных препаратов. Обладает значительной антигистаминной активностью, периферическим антихолинергическим и умеренным спазмолитическим действием. Эффективен в большинстве случаев для лечения сезонного и круглогодичного аллергического риноконъюнктивита, отека Квинке, крапивницы, атопического дерматита, экземы, зуда различной этиологии; в парентеральной форме — для лечения острых аллергических состояний, требующих неотложной помощи. Предусматривает широкий диапазон используемых терапевтических доз. Не накапливается в сыворотке крови, поэтому не вызывает передозировку при длительном применении. Для супрастина характерно быстрое наступление эффекта и кратковременность (в том числе и побочного) действия. При этом хлоропирамин может комбинироваться с неседативными Н1-блокаторами с целью увеличения продолжительности противоаллергического действия. Супрастин в настоящее время является одним из самых продаваемых антигистаминных препаратов в России. Это объективно связано с доказанной высокой эффективностью, управляемостью его клинического эффекта, наличием различных лекарственных форм, в том числе и инъекционных, и невысокой стоимостью.

Дифенгидрамин, наиболее известный в нашей стране под названием димедрол, — один из первых синтезированных Н1-блокаторов. Он обладает достаточно высокой антигистаминной активностью и снижает выраженность аллергических и псевдоаллергических реакций. За счет существенного холинолитического эффекта имеет противокашлевое, противорвотное действие и в то же время вызывает сухость слизистых, задержку мочеиспускания. Вследствие липофильности димедрол дает выраженную седатацию и может использоваться как снотворное. Оказывает значительный местноанестезирующий эффект, вследствие чего иногда применяется как альтернатива при непереносимости новокаина и лидокаина. Димедрол представлен в различных лекарственных формах, в том числе и для парентерального применения, что определило его широкое использование в неотложной терапии. Однако значительный спектр побочных эффектов, непредсказуемость последствий и воздействия на ЦНС требуют повышенного внимания при его применении и по возможности использования альтернативных средств.

Клемастин (тавегил) — высокоэффективный антигистаминный препарат, сходный по действию с дифенгидрамином. Обладает высокой антихолинергической активностью, однако в меньшей степени проникает через гематоэнцефалический барьер. Также существует в инъекционной форме, которая может использоваться как дополнительное средство при анафилактическом шоке и ангионевротическом отеке, для профилактики и лечения аллергических и псевдоаллергических реакций. Однако известна гиперчувствительность к клемастину и другим антигистаминным средствам, обладающим сходной с ним химической структурой.

Ципрогептадин (перитол) наряду с антигистаминным обладает значительным антисеротониновым действием. В связи с этим он в основном используется при некоторых формах мигрени, демпинг-синдроме, как средство, повышающее аппетит, при анорексии различного генеза. Является препаратом выбора при холодовой крапивнице.

Прометазин (пипольфен) — выраженное воздействие на ЦНС определило его применение при синдроме Меньера, хорее, энцефалите, морской и воздушной болезни, как противорвотное средство. В анестезиологии прометазин используется как компонент литических смесей для потенцирования наркоза.

Квифенадин (фенкарол) — обладает меньшей антигистаминной активностью, чем дифенгидрамин, однако характеризуется и меньшим проникновением через гематоэнцефалический барьер, что определяет более низкую выраженность его седативных свойств. Кроме того, фенкарол не только блокирует гистаминовые Н1-рецепторы, но и снижает содержание гистамина в тканях. Может использоваться при развитии толерантности к другим седативным антигистаминным препаратам.

Гидроксизин (атаракс) — несмотря на имеющуюся антигистаминную активность, как противоаллергическое средство не используется. Применяется как анксиолитическое, седативное, миорелаксирующее и противозудное средство.

Таким образом, антигистаминные средства первого поколения, влияющие как на Н1-, так и на другие рецепторы (серотониновые, центральные и периферические холинорецепторы, a-адренорецепторы), обладают различными эффектами, что определило их применение при множестве состояний. Но выраженность побочных действий не позволяет рассматривать их как препараты первого выбора при лечении аллергических заболеваний. Опыт, накопленный при их применении, позволил разработать препараты однонаправленного действия — второе поколение антигистаминных средств.

Антигистаминные препараты второго поколения (неседативные). В отличие от предыдущего поколения они почти не обладают седативным и холинолитическим эффектами, а отличаются избирательностью действия на Н1-рецепторы. Однако для них в разной степени отмечен кардиотоксический эффект.

Наиболее общими для них являются следующие свойства.

• Высокая специфичность и высокое сродство к Н1-рецепторам при отсутствии влияния на холиновые и серотониновые рецепторы.

• Быстрое наступление клинического эффекта и длительность действия. Пролонгация может достигаться за счет высокого связывания с белком, кумуляции препарата и его метаболитов в организме и замедленного выведения.

• Минимальный седативный эффект при использовании препаратов в терапевтических дозах. Он объясняется слабым прохождением гематоэнцефалического барьера вследствие особенностей структуры этих средств. У некоторых особенно чувствительных лиц может наблюдаться умеренная сонливость, которая редко бывает причиной отмены препарата.

• Отсутствие тахифилаксии при длительном применении.

• Способность блокировать калиевые каналы сердечной мышцы, что ассоциируется с удлинением интервала QT и нарушением ритма сердца. Риск возникновения данного побочного эффекта увеличивается при сочетании антигистаминных средств с противогрибковыми (кетоконазолом и интраконазолом), макролидами (эритромицином и кларитромицином), антидепрессантами (флуоксетином, сертралином и пароксетином), при употреблении грейпфрутового сока, а также у пациентов с выраженными нарушениями функции печени.

• Отсутствие парентеральных форм, однако некоторые из них (азеластин, левокабастин, бамипин) имеются в виде форм для местного применения.

Ниже представлены антигистаминные средства второй генерации с наиболее характерными для них свойствами.

Терфенадин — первый антигистаминный препарат, лишенный угнетающего действия на ЦНС. Его создание в 1977 году явилось результатом исследования как типов гистаминовых рецепторов, так и особенностей структуры и действия имеющихся Н1-блокаторов, и положило начало разработке новой генерации антигистаминных препаратов. В настоящее время терфенадин используется все реже, что связано с выявленной у него повышенной способностью вызвать фатальные аритмии, ассоциированные с удлинением интервала QT (torsade de pointes).

Астемизол — один из самых длительно действующих препаратов группы (период полувыведения его активного метаболита до 20 суток). Ему свойственно необратимое связывание с Н1-рецепторами. Практически не оказывает седативного действия, не взаимодействует с алкоголем. Поскольку астемизол оказывает отсроченное воздействие на течение заболевания, при остром процессе его применение нецелесообразно, однако может быть оправданно при хронических аллергических заболеваниях. Так как препарат обладает свойством кумулироваться в организме, возрастает риск развития серьезных нарушений сердечного ритма, иногда фатальных. В связи с этими опасными побочными явлениями продажа астемизола в США и некоторых других странах приостановлена.

Акривастин (семпрекс) — препарат с высокой антигистаминной активностью при минимально выраженном седативном и антихолинергическом действии. Особенностью его фармакокинетики является низкий уровень метаболизма и отсутствие кумуляции. Акривастин предпочтителен в тех случаях, когда нет необходимости постоянного противоаллергического лечения ввиду быстрого достижения эффекта и краткосрочного действия, что позволяет использовать гибкий режим дозирования.

Диметенден (фенистил) — наиболее близок к антигистаминным препаратам первого поколения, однако отличается от них значительно меньшей выраженностью седативного и мускаринового эффекта, более высокой противоаллергической активностью и длительностью действия.

Лоратадин (кларитин) — один из самых покупаемых препаратов второго поколения, что вполне обьяснимо и логично. Его антигистаминная активность выше, чем у астемизола и терфенадина, вследствие большей прочности связывания с периферическими Н1-рецепторами. Препарат лишен седативного эффекта и не потенцирует действие алкоголя. Кроме того, лоратадин практически не взаимодействует с другими лекарственными средствами и не обладает кардиотоксическим действием.

Нижеследующие антигистаминные средства относятся к препаратам местного действия и предназначены для купирования локальных проявлений аллергии.

Левокабастин (гистимет) используется в виде глазных капель для лечения гистаминозависимого аллергического конъюнктивита или в виде спрея при аллергическом рините. При местном применении в системный кровоток попадает в незначительном количестве и не оказывает нежелательных воздействий на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы.

Азеластин (аллергодил) — высокоэффективное средство для лечения аллергического ринита и коньюнктивита. Применяемый в виде назального спрея и глазных капель, азеластин практически лишен системного действия.

Другое топическое антигистаминное средство — бамипин (совентол) в виде геля предназначен для использования при аллергических поражениях кожи, сопровождающихся зудом, при укусах насекомых, ожогах медуз, обморожениях, солнечных ожогах, а также термических ожогах легкой степени.

Антигистаминные препараты третьего поколения (метаболиты). Их принципиальное отличие в том что они являются активными метаболитами антигистаминных препаратов предыдущего поколения. Их главной особенностью является неспособность влиять на интервал QT. В настоящее время представлены двумя препаратами — цетиризином и фексофенадином.

Цетиризин (зиртек) — высокоселективный антагонист периферических Н1-рецепторов. Является активным метаболитом гидроксизина, обладающим гораздо менее выраженным седативным действием. Цетиризин почти не метаболизируется в организме, и скорость его выведения зависит от функции почек. Характерной его особенностью является высокая способность проникновения в кожу и, соответственно, эффективность при кожных проявлениях аллергии. Цетиризин ни в эксперименте, ни в клинике не показал какого-либо аритмогенного влияния на сердце, что предопределило область практического использования препаратов-метаболитов и определило создание нового средства — фексофенадина.

Фексофенадин (телфаст) представляет собой активный метаболит терфенадина. Фексофенадин не подвергается в организме превращениям и его кинетика не меняется при нарушении функции печени и почек. Он не вступает ни в какие лекарственные взаимодействия, не оказывает седативного действия и не влияет на психомоторную деятельность. В связи с этим препарат разрешен к применению лицам, деятельность которых требует повышенного внимания. Исследование влияния фексофенадина на величину QT показало как в эксперименте, так и в клинике полное отсутствие кардиотропного действия при использовании высоких доз и при длительном приеме. Наряду с максимальной безопасностью данное средство демонстрирует способность купировать симптомы при лечении сезонного аллергического ринита и хронической идиопатической крапивницы. Таким образом, особенности фармакокинетики, профиль безопасности и высокая клиническая эффективность делают фексофенадин наиболее перспективным из антигистаминных препаратов в настоящее время.

Итак, в арсенале врача имеется достаточное количество антигистаминных препаратов с различными свойствами. При этом необходимо помнить, что они обеспечивают лишь симптоматическое облегчение при аллергии. Кроме того, в зависимости от конкретной ситуации можно использовать как различные препараты, так и многообразные их формы. Для врача также важно помнить о безопасности антигистаминных средств.

Три поколения антигистаминных препаратов (в скобках представлены торговые наименования)
I поколение	II поколение	III поколение
Дифенгидрамин (димедрол, бенадрил, аллергин) Клемастин (тавегил) Доксиламин (декаприн, донормил) Дифенилпиралин Бромодифенгидрамин Дименгидринат (дедалон, драмамин) Хлоропирамин (супрастин) Пириламин Антазолин Мепирамин Бромфенирамин Хлорофенирамин Дексхлорфенирамин Фенирамин (авил) Мебгидролин (диазолин) Квифенадин (фенкарол) Секвифенадин (бикарфен) Прометазин (фенерган, дипразин, пипольфен) Тримепразин (терален) Оксомемазин Алимемазин Циклизин Гидроксизин (атаракс) Меклизин (бонин) Ципрогептадин (перитол)	Акривастин (семпрекс) Астемизол (гисманал) Диметинден (фенистил) Оксатомид (тинсет) Терфенадин (бронал, гистадин) Азеластин (аллергодил) Левокабастин (гистимет) Мизоластин Лоратадин (кларитин) Эпинастин (алезион) Эбастин (кестин) Бамипин (совентол)	Цетиризин (зиртек) Фексофенадин (телфаст)

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач